GÖĞÜS CERRAHİSİ

Akciğer Kanserinin Cerrahi Tedavisi

Akciğer kanseri en ölümcül kanserlerdendir. En önemli sebebi süphesiz ki sigaradır.

ERKEN TANI çok önemlidir. Sigaranın bir an önce bırakılması ve sigara içilen ortama dahi girilmemesi ÇOK ÇOK önemlidir!

AKCİĞER KANSERİ’nin tedavisinden once TANI’sının doğru konulması ve hastalığın EVRE’sinin doğru tayin edilmesi gerekir. Şikayetlerin çok ayrıntılı sorgulanması ve not edilmesi gerekir.

Tanısal Testler & Girişimler

• Akciğer grafisi
• BT (Akciğer Tomografisi)
• PET/BT (Pozitron Emisyon Tomografisi)
• Beyin MR’ı
• Gerekirse kemik sintigrafisi, vs.
• SFT (Solunum Fonksiyon Testi)
• Bronkoskopi, İİAB (ince iğne aspirasyon biyopsisi), Mediasitnoskopi, vs.

Hastalığın Evreleri

• Evre 1A,B – Erken Evre
• Evre 2A,B – Tümör biraz daha büyümüş (halen cerrahi yapılabilir)
• Evre 3A – Tümör daha da büyümüş + lenf bezleri tutulmuş (gerekirse cerrahiden önce Kemoterapi ve/veya Radyterapi yapılabilir)
• Evre 3B – Tümör daha da büyümüş, lenf bezleri ve çevre ve/veya komşu organlar tutulmuş (cerrahinin yeri ancak KemoRadyterapi sonrası değerlendirilir)
• Evre IV – İleri evre tumor; uzak organ tutulumu var (sadece KemoRadyoterapi ve/veya Immünoterapi)

Akciğer Kanserinin Cerrahi Seçenekleri

Akciğer kanserinin bulunduğu yere, cesametine (büyüklük), histopatolojik hücre tipine göre;

• Akciğerin bir kısmı
• Wedge rezeksiyon,
• Segmentektomi,
• Lobektomi veya akciğerin tümü çıkartılır
• Pnömonektomi

Cerrahini süresi:

• Genellikle sınırlı cerrahiler (wedge rezeksiyon ve segmentektomi) daha kısa (2-3 saat)
• Büyük cerrahiler (lobektomi ve pnömonektomi) daha uzun (4-5 saat). *Bu süreler hastadan hastaya farklılık arz eder!

Ameliyat Detayları:

Genel anestezi altında, hasta hangi akciğeri ameliyat edilecekse o akciğer üstte olacak şekilde yan pozisyon verilir. Endoskopik-Kapalı cerrahide (minimal invazif VATS – video destekli göğüs cerrahisi) yaklaşık 4-5cm.lik bir cerrahi kesisi uygulanarak; ameliyatların çoğu bu kesiden yapılarak tamamlanır. Buna “tek girişten yani “uniportal” VATS kapalı ameliyatı* denir.

Ameliyatta çıkarılacak akciğer kısmının, ilk planda damarları stapler (özel metal zımba) ile kesilir ve sonunda da  alınacak akciğer kısmının bronşu yine özel metal stapler ile kesilir.

Bu işlemden sonra, kanserli doku çıkartılır ve ameliyat bitirilir. Cerrahi sonrası açık ameliyat tekniğine göre

• Daha kısa,
• Daha az ağrılı ve
• Diğer konforlu geçer
• Hasta aynı veya ertesi gün yürüyüşlerine başlar
• Sıvı ve yumuşak gıda almaya başlar
• Bir hafta içinde taburcu edilir.

Ameliyat Sonrası:

• Cerrahiden sonra dikkate alınması gereken önemli nokta ameliyat bölgesinde ağrıdır. Etjin ağrı kesici kullanarak ağrı rahatlıkla kontrol edilir.
• Cerrahiden sonra 1 hafta veya 10 gün süreyle hem ağrı kesici hem de antibiyotik hastaya önerilmektedir.
• Çoğunlukla hastalar, 2 hafta içinde rutin hayatlarına dönebilmektedir.
• Cerrahi sonrası düzenli günlük 30-45 dakikalık orta seviye yürüyüşler yapılması önemlidir.
• Patoloji sonucu yaklaşık 1 haftada çıkmaktadır. Bu patoloji raporunun mutlaka bir Onkoloji Departmanı hem Medikal Onkolog hem de Radyasyon Onkologu tarafından da incelenmesi ve yorumlanması elzemdir.

 

Güvercin Göğsü (Pectus Carinatum) Nedir?

Bu yapı bozuklukları aynı hastada karma tipte de (%6.8) görülebilir; pectus excavatum (kunduracı göğsü) ve pectus carinatum (güvercin göğsü) birlikte görülebilirler. Kıkırdak kaburgaların (kaburga iki kısımdan oluşur: kemik kaburga ve kıkırdak kaburga), bir tarafta içe çöküklüğü, diğer tarafta dışa çıkıklığı ve iman tahtasının dönmesinden oluşabilir. Bu yapı bozukluğunun, en sık görülen klinik görünümü iman tahtasının kendisinin dışa çıkıklığı ve alt kaburga kıkırdaklarının simetrik olarak dışa çıkıklığıdır. Nadiren de sadece üst kısımda (kondromanubrium) yapı bozukluğu görülebilir. Burada, üst kaburga kıkırdakları tutulur ve iman tahtasının kendisi nispi olarak çökmüş durumdadır.

 

Pectus carinatumun oluşum nedeni bilinmemektedir. Nedeni tam olarak ortaya konamamış da olsa, aile hikayesinin olması ve eşlik eden hastalıkların beraber olması “bağ dokusu gelişiminde bir anormalliği” düşündürmektedir. Diğer bazı teoriler ise, anormal diyafram gelişimini ve kaburga kıkırdaklarının hacim olarak büyümesini (hipertrofi) neden olarak ileri sürmektedirler.

 

Pectus Carinatum’un genel görülme sıklığı %0.06’dır (10.000 kişide sadece 6’sında görülür) (2). Pectus excavatumdan daha az sıklıkta görülür. Erkeklerde kızlardan üç kat daha fazla görülür.

 

Pectus carinatum genellikle, pectus excavatumdan farklı olarak, çocukluk ve ergenlik döneminde ortaya çıkar (11–15 yaş). Pectus carinatum çok nadiren doğumda saptanır. Hastaların hemen hemen yarısı, ergenlik döneminde büyümenin başladığı dönemde hastalığı fark eder.

 

Pectus carinatum aşağıdaki şikayetlere neden olabilir:

 

Genellikle pectus carinatumla doğrudan ilişkili bir kalp akciğer bozukluğu yoktur. Bazı bilimsel yayınlarda, pectus carinatumda, pectus excavatumdan daha fazla akciğer şikâyetleri olduğu bildirilmiştir. Nefes darlığı, hızlı soluk alıp verme, akciğerin kapasitesinin azalmasına bağlı zaman içerisinde anfizem (akciğer doku harabiyeti) ve enfeksiyon (zatürre vb) gelişebilir.

 

Bazı yayınlarda da iman tahtasında erken kapanma olan pectus carinatumlu çocuklarda, %20 oranında, doğumsal kalp hastalığı bildirmiştir.

 

Sonuç olarak pectus carinatum, çoğu vakada şikâyete neden olmasa da, kalpte ritm problemi ve kalp kasının kasılmasında azalma meydana getirebilir. Uzun dönemde akciğerlerin yeterince genişlemesini engelleyerek (göğüs kafesindeki sertlik nedeniyle – rijidite) solunum kapasitesinde azalma, nefes darlığı, hızlı soluma ve akciğerde iltihaplanmaya neden olabilir.

 

Yine de pectus carinatum onarımı için göz önünde tutulması gereken tek kriter yapı bozukluğunun şiddetidir. Hastalar, çıkıntılı bölgelerinin sık sık çarpmaları sonucu olarak, çıkıntı bölgesindeki duyarlılıktan yakınabilir. Fiziksel kapasitede (efor kapasitesinde) azalma da görülebilir.

 

Pectus carinatum bazı hastalıklarla birlikte görülebilir;

 

Pectus carinatumlu hastaların %25’i, göğüs duvarı yapı bozukluğu olan aile öyküsüne sahiptir. Hastaların %20’sinde omurgada yan eğrilik (skolyoz) da eşlik eder. %12’sinde ise skolyoza sahip aile öyküsü vardır.

 

Beraberinde omurgada yan eğrilik (skolyoz) olan veya oldukça şiddetli yapı bozukluğuna sahip hastalarda, Marfan Sendromundan (bağ dokusu hastalığı) şüphelenilmelidir. Nadiren pectus carinatum ile birlikte Morquio Sendromu (mukopolisakkaridoz IV; bir polisakkarit biriktirme hastalığı), omurganın alt kısmında, belde aşırı derecede içe doğru bir eğrilik (hiperlordoz) ve kamburluk (kifoz) görülebilir.

 

Tedavi Yöntemleri

 

Cerrahi tedavi:

 

• Endoskopik (kapalı ameliyatla) olarak kaburga kıkırdaklarının çıkarılması ve birlikte iman tahtasına kesi uygulanması.
• Açık cerrahi ameliyat; Fonkalsrud (2008), Matos (1997) ve Shamberger (1987) tarafından birçok teknik tanımlanmıştır.
• Minimal İnvaziv Cerrahi – ABRAMSON AMELİYATI; İman tahtasının önünden ve kasların altından pectus barı, endoskopik olarak geçirilerek yerleştirilir. Çıkıntı yapan göğüs ön duvarı arkaya doğru bastırılarak göğüs ön duvarı normal pozisyona getirilerek pectus barı sabitlenir.

 

Güvercin Göğsü Tedavisinde Abramson Ameliyatı

 

Arjantinli göğüs cerrahı Dr. Horacio Abramson, Nuss tekniğini (pectus excavatum için kullanılan minimal invaziv düzeltme ameliyatı) değiştirerek pectus carinatum hastalarına uygulayan ve başarılı sonuçlarını bilimsel toplantılarda ilk defa 2005 yılında dünyaya duyuran ilk bilim adamı oldu (1). Abramson beş yıllık takiplerin sonucunda, 40 hastasının sonuçlarını bilimsel platformda bildirdi. Buna göre 2 yıldan sonra pectus barı çıkarılan 20 hastasının; 10’unda mükemmel, 4 hastada iyi, 4 hastada orta ve sadece 2 hastada kötü sonuçlar elde etti. Görüldüğü gibi Abramson tekniğinin başarı oranı oldukça yüksektir; pectus barı çıkarılan 20 hastanın 18’inde sonuçlar oldukça yüz güldürücü olarak tanımlanmıştır.

 

Ameliyat Öncesi İşlemler

 

• Hastanın fizik muayenesi öncelikle yapılır.
• Hasta ve yakınının pectus ve tedavisi konusunda bilgilendirilmesi, düşünmelerinin ve karar vermelerinin sağlanması ve ameliyat için bilgilendirilmiş onamlarının alınması sonrasında diğer tetkiklere başlanır.
• Genel anestezi almaya uygunluğunun tespit edilmesi için rutin kan tahlilleri (Kan sayımı, kan grubu, kanama zamanı, gerekiyorsa solunum fonksiyon testi, ..vb) ve anestezi konsültasyonu istenir.
• Kardiyoloji konsültasyonu, kalp ile ilgili bir problemin olup olmadığını sorgulamak; gerekirse EKG ve EKO çektirilerek olası problemin ortaya konması ve gerekiyorsa öncelikle kalp ile ilgili problemin tedavisinin yapılmasının sağlanması sonrasında, pectus tedavisinin planlanması için esastır.
• Dahili problemleri olanlarda (şeker, yüksek tansiyon, ..vb) ilgili branş hekim konsültasyonları istenir.
• Hasta ve yakını ile hastalığı ve olası tedavi seçenekleri ve başarıları konusunda ayrıntılı görüşme yapılır.
• Gerekli göğüs grafilerinin (ön-arka ve bilgisayarlı tomografi) çektirilmesi sağlanır.
• Ameliyat günü kararlaştırılır.
• Hastanın hastalığı ve ameliyatı ile ilgili soruları ameliyat öncesi cevaplandırılır.

 

Açık cerrahi teknik (klasik açık ameliyat) ile endoskopik minimal invaziv(kapalı ameliyat) bir teknik olan Abramson tekniğinin başarı oranları benzerdir. Ancak Abramson yöntemi, daha kısa sürede uygulanabilmesi ve ameliyat sırasında ve sonrasında komplikasyon (istenmeyen etkiler) görülme sıklığının çok daha az olması ve erken taburculuk, yani hastane yatış süresinin daha kısa olması, ve normal sosyal hayata daha kısa sürede dönülebilmesi (2 hafta) nedeniyle tercih edilmeye başlanmıştır.

 

Pectus Carinatum`un düzeltme ameliyatı için ideal yaş, 7–14 yaştır. Ameliyatın bu yaş aralığında yapılması, hem göğüs duvarının daha yumuşak olması ve müdahaleyi kolaylaştırması hem de göğüs ön duvarının ameliyat sonrasında normal anatomik pozisyonunda gelişmesine imkan vermesi nedeniyle tercih edilmektedir. Ancak yetişkin yaş grubunda da benzer başarı oranıyla uygulanabilmektedir.

 

Abramson Ameliyatı

 

Abramson ameliyatı, genel anestezi altında uygulanır ve ortalama 60 dk. sürer. Göğüs ön duvarının önce sağ yan tarafından (orta koltuk altı çizgisi üzerinde) uygulanan 2 cm.lik bir cilt-ciltaltı kesisi ile göğüs duvarına ulaşılır.

 

PVC (polivinil klorid) bir tüp, trokar (kılavuz çubuk) yardımıyla iman tahtasının önünden (iman tahtasının en çıkıntılı olduğu seviyeden) ve göğüs ön duvarındaki kasların (pektoral kaslar – meme kasları) altından geçirilerek karşı tarafa doğru bir tünel oluşturulur.

 

Karşı tarafta da göğüs yan duvarının aynı seviyesinde (orta koltuk altı çizgisi üzerinde) 2 cm.lik bir diğer cilt-cilt altı kesisi yapılarak tünelin çıkış kısmının oluşumu tamamlanır.

 

Göğüsteki çıkıntıyı bastırmak için boyasız çelik bir çubuk olan Lorenz Pectus barı kullanılır.

 

Lorenz barı (pectus barı) hastanın göğüs ön duvarının ölçüsü ve şekline göre seçilir ve barın iki ucuna gerekli olan eğim girişime başlamadan önce verilir. PVC tüpün içine barın bir ucu sokularak yerleştirilir ve tünelin karşı tarafından bu PVC tüp ve diğer ucunun içinde bar olmak kaydıyla yavaş yavaş çekilerek pectus barının tünelin içine girmesi sağlanır.

 

Bar tünelin karşı ucuna kadar geldiğinde PVC tüp barın üstünden çıkarılır. Barın tünelin içine yerleştirilmesinden önce veya sonra sabitleyiciler (kelebek ya da stabilizör) kaburgalara çelik tel dikişlerle sıkıca dikilerek sabitlenir.

 

İman tahtasının arzu edilen pozisyonda olduğundan emin olunduktan sonra cilt-cilt altı kesiler anatomik pozisyonda uygun dikiş ipliği ile dikilerek kapatılır ve işleme son verilir. ABRAMSON TEKNİĞİ hakkında ayrıntılı bilgi, bilimsel yayınlarda ayrıntılı olarak okunabilir.

 

Barların Çıkarılması

 

Hastanın yaşı ve göğüs duvarının durumuna göre (kontrollerde edinilen izlenime ve gelişime göre) 2 – 4 yıl içerisinde çok kısa süreli (30 dk.) genel anestezi ile pectus barları çıkartılır.

 

Abramson Ameliyatının Riskleri

 

Ameliyatın riskleri genel olarak çok düşüktür (5); pnömotoraks (40 hastanın sadece 1’inde – akciğer ile göğüs duvarı arasında hava olması), yara yeri iltihabı (40 hastanın sadece 1’inde), yara yerinde sıvı toplanması (40 hastanın sadece 6’sında), ve tel dikişlerin kopması (40 hastanın sadece 3’ünde) görülmüştür. Yara yeri enfeksiyonu %0,7’den daha az hastada görülür.

 

 

Aşırı Terleme & Reaktif Terleme Tedavisi (ETS)

Aşırı Terlemede ETS Tedavisi Nasıl Yapılır?

Aşırı terleme ameliyatları “klasik” ve “endoskopik” olmak üzere iki farklı teknikle yapılır. Klasik terleme ameliyatı, bildiğimiz açık ameliyattır ve ciltte uzun kesiler açılarak yapılır. Son zamanlarda yaygınlaşan endoskopik ETS ameliyatı ise halk arasında kapalı ameliyat olarak bilinen ameliyat türüdür. Her iki ameliyatın hastalık üzerine olan tedavi edici etkisi aynıdır. Klipsli Ets ameliyatı her mevsim rahatlıkla (hastanın ameliyatı kaldırabildiği durumlarda) yapılabilir.

Klipsli ETS ameliyatı yüzde aşırı terleme ve/veya kızarma, ellerde aşırı terleme, koltuk altında ve ayaklardaki aşırı terleme problemlerine çözüm getirir. Ameliyat ile çıkarılan sempatik zincirin sinirlerini gönderdiği bölgedeki (Örneğin: T2 sempatik zincir yüz; T2-T3 sempatik zincirler el; T3-T4 sempatik zincirler koltuk altı bölgesine sinirlerini gönderir, ..vb) ter bezlerinde oluşabilecek terlemeyi sonlandırır. ETS, genel vücut terlemesi için kullanılmaz.

Klipsli ETS ameliyatı adını tekniğinden ve bu tekniğin uygulandığı bölge ve işlemden alır. “Thoracic” terimi anatomik bir bölge adıdır ve bu bölge göğüs ya da göğüs boşluğu ve içindeki tüm organ ve dokuları kapsar. Ameliyatın adında geçen “Endoscopic” terimi ise, kullanılan endoskop adındaki ucu ışıklı kameralı aletten adını almaktadır

Bu teknikte, koltuk altı bölgesinden bir santimetre uzunluğundaki 2 adet cilt kesisinden, endoskop ile işlem yapılacak göğüs boşluğuna girilerek sempatik zincirlerin bulunduğu bölgeye gelinir ve cerrah bir televizyon ekranına yansıyan görüntülere bakarak ameliyatı gerçekleştirir. Bu ameliyatta klasik ameliyatlarda olduğu gibi uzun cilt kesisi yapılmaz, 1 – 1.5 santimetre uzunluğundaki kesiler yeterli olur.

 

ETS Ameliyatında Normal – Klipsli Farkı;

ETS ameliyatı, sinirin klipslenmesi veya kesilmesi yoluyla iki şekilde yapılabilir. Klipsli yöntemde, özellikle ameliyat sonrasında dengeleyici terlemesi dayanılmaz düzeyde olup hastayı rahatsız edecek hasta grubunda (%5-8), %10–20 gibi bir geri dönüş şansı olabilir. Hastaya bu ayrıntı anlatıldıktan sonra klips ile mi, yoksa ilgili sinir düğümünün tamamen çıkarılması yöntemi ile mi ameliyatın yapılacağı hastanın tercihine bırakılır. Her iki tedavi yönteminde, başarı oranları benzerdir.

ETS Ameliyatının Etkisi

Ameliyatın etkisi ameliyat sırasında, sinirin kesilmesi veya sinire klips takılması ile hemen başlar (ilk 10 dk içerisinde). Ameliyat sırasında ellerin kuruduğu farkedilir ve aynı zamanda sempatik baskının kalkması sonucunda ellerdeki damarlar genişlediği için oksijenlenmeleri artar ve ısınırlar. Hasta ameliyattan aşırı terleme sorununundun kurtulmuş olarak uyanır.

 

Nuss Ameliyatı: Pektus Ekskavatum (Kunduracı Göğsü) Ameliyatı

Nuss Ameliyatı, ilk defa 1987 yılında Donald Nuss tarafından tanımlanmıştır (1). Pectus Excavatumun giderilmesinde Minimal İnvaziv bir yöntemdir; daha az kesi ile yapılan, hastaya daha az işlem gerektiren, işlem süresi daha kısa olan, ameliyat sonrası toparlanmanın daha çabuk olduğu, uzun dönem sonuçların oldukça yüz güldürücü olduğu bir cerrahi yöntemdir. Günümüzde yaygınlaşarak kullanılmaktadır.

İman tahtasının (sternum) arkasını barla (çelik çubukla) destekleyerek kaburga ve kıkırdakların kesilmesinin ya da bölünmesi işleminin yapılmasına gerek olmadan, öne doğru kaldırılması yöntemidir. Nuss Prosedürü ya da Nuss Ameliyatı olarak bilinen prosedür yıllar içerisinde geliştirilmiş ve tekniğin kullanımı yaygınlaşmıştır.

Pektus Eksavatum’ un düzeltilmesi için en uygun ve ideal yaş aralığı 7–14 yaş arasıdır. Mümkünse ergenlik çağından önce yapılmalıdır ki, göğüs kafesi bu hızlı büyüme dönemi sonunda normal şeklini daha kolay alabilsin. Ancak Nuss tekniği ile, artık 30’lu ve 40’lı yaşlardaki hastalarda da çok iyi sonuçları alınmaktadır.

Ameliyat Öncesi İşlemler;

• İlk önce hastanın fizik muayenesi yapılır.
• Hasta ve yakını, verecekleri tedavi kararının en sağlıklı şekilde verebilmeleri için doktor tarafından pectus excavatum ve tedavisi konusunda bilgilendirilirler ve soruları cevaplandırılır.
• Göğüs yapı bozukluğunun derecesini tespit etmek amacıyla iki yönlü (ön-arka ve yan)göğüs grafisi ve göğüsün bilgisayarlı tomografi görüntüsü [Haller indeksi – pectus şiddeti: göğüs kafesinin transvers yani yatay çapının ön-arka çapına oranı 2.5′ den fazlaysa bu önemli kabul edilir ve eğer 3.2′ den fazlaysa çoğunlukla hasta cerrahi adayıdır
• Hastanın ‘genel anestezi’ almaya uygunluğunun tespit edilmesi için rutin kan tahlilleri, gerekirse solunum fonksiyon testi yapılır ve anestezi konsültasyonu istenir.
• Kardiyoloji konsültasyonu istenir (kalp ile ilgili bir problem var mı yok mu?; gerekirse EKG ve EKO çektirilerek olası problemin ortaya konması ve gerekiyorsa öncelikle kalp ile ilgili problemin tedavisinin yapılmasının sağlanması sonrasında pectus tedavisinin planlanması).
• Dahili problemleri olanlarda (şeker, yüksek tansiyon, ..vb) ilgili branş konsültasyonları istenir.

Ameliyat Sonrası

Ameliyattan sonraki ilk 3 gün ağrılı olmaktadır. Bu nedenle hastaya ameliyat öncesinde de anlatılacağı gibi, belden uyuşturma ile (epidural kateter yerleştirilerek) kontrollü bir şekilde ağrının dindirilmesi sağlanmaktadır. Genellikle 3 günden sonra, ağızdan ilaç ile veya gerektiğinde damardan ağrı kesici iğne enjeksiyonu yapılarak ağrı kontrolüne devam edilmektedir. Çoğu hasta taburcu olduktan sonra, ağrı kontrolünü ağızdan alacağı ağrı kesici haplarla (tablet) evinde sağlayabilmektedir.

Genellikle hastanede kalış süresi 3-5 gündür. İlk 3 gün pansuman yeterlidir. Daha sonra kesi yerleri açık kalabilir. Başka bir bakım gerektirmez. Nadir olguda, pectus barın uçları cilt altında hissedilebilir. Ameliyat sonrası bu bölgelere el ile hafif masaj yapılması barın cilde yapışmasını önler. Çoğu zaman da pectus barı, bir sorun olmadan görevini sonuna kadar tamamlar.

Hafif sportif faaliyetlere ancak ameliyattan 3 ay sonra başlanması önerilir. Altı aydan sonra ise, olağan sportif aktiviteler (yüzme, tenis, koşu, ..vb) yapılabilir. Ancak bu dönem zarfında kontak sporları, güreş, karate, boks, ağırlık kaldırmak kesinlikle yasaktır. Mümkünse hayat boyu kontak sporları yerine daha bireysel sporlar yaparak, sportif aktivitenin gerçekleştirilmesi daha doğrudur. 

Ameliyat sonrası ilk 1 ay içinde hasta;

• Belden eğilmemelidir (hasta kalça ekleminden eğilmelidir).
• Belden dönmemelidir.
• Her iki yöne yuvarlanmamalıdır.
• Koşma veya aerobik aktivite yapmamalıdır.
• Her hangi bir zorlu aktivite yapmamaldır.

Ameliyat sonrası ilk 3 ay içinde hasta;

• Ağır kaldırmamalıdır (okul kitapları ve sırt çantası dahil).
• Aerobik aktivite yapmamalıdır.

>



Ekleme Tarihi: 6.10.2023
Güncelleme Tarihi: 6.10.2023