Chirurgie Thoracique

 

Traitement Chirurgical du Cancer du Poumon

Le cancer du poumon est l'un des cancers les plus mortels. La cause la plus importante est sans aucun doute le tabagisme.

Le DIAGNOSTIC PRÉCOCE est très critique. Il est TRÈS CRUCIAL d'arrêter de fumer immédiatement et même d'éviter les environnements sans fumée.

Il est nécessaire d'établir le DIAGNOSTIC et de déterminer correctement le STADE de la maladie avant de commencer le traitement du CANCER DE LA LUNE. Les plaintes doivent être traitées et notées en détail.

 

Tests et procédures de diagnostic

• Radiographie du thorax
• CT (tomodensitogramme du poumon)
• PET/CT (Tomographie par émission de positrons)
• IRM crânienne
• Scintigraphie osseuse, si nécessaire.
• Tests de la fonction pulmonaire
• Bronchoscopie, biopsie d'aspiration à l'aiguille fine (BAAF), médiastinoscopie, etc.

 

Stades de la maladie comme ci-dessous ;

• Le premier stade - est un cancer très localisé, qui n'a pas envahi les ganglions lymphatiques
• Au seconde stade- le cancer s'est étendu aux ganglions lymphatiques de voisinage ;
• Pour le troisième stade- le cancer s'est étendu à des organes voisins de sa localisation initiale (paroi thoracique, etc.) ;
• Stade 3A- La tumeur moins et s’est propagée aux ganglions lymphatiques situés à côté de la trachée, du même côté du corps que la tumeur, ou aux ganglions lymphatiques qui se trouvent sous la région où la trachée se divise en bronche souche gauche et en bronche souche droite, ou bien à tous ces ganglions.
• Stade 3B - La tumeur s’est propagé aux ganglions lymphatiques situés du côté opposé de la trachée ou du poumon ou aux ganglions lymphatiques qui se trouvent dans la partie inférieure du cou.
• Le quatrième stade- représente une extension du cancer à un organe de localisation éloignée (métastase).

 

Options chirurgicales pour le cancer du poumon

En fonction de la localisation et de la taille du cancer du poumon et du type histopathologique de la cellule tumorale ;

• Une partie du poumon
• Résection du coin,
• Segmentectomie,
• Lobectomie ou ablation d'un poumon entier
• Pneumonectomie

 

Durée de la chirurgie :

• Les chirurgies limitées (résection du coin et segmentectomie) prennent généralement moins de temps (2-3 heures)
• Les chirurgies majeures (lobectomie et pneumonectomie) prennent plus de temps (4-5 heures).  *Ces durées montrent des variations entre les patients !

 

Détails de la chirurgie :

L'opération est pratiquée sous anesthésie générale et le patient est placé en position latérale de sorte que le poumon à opérer soit en position verticale. Pour la chirurgie endoscopique - fermée (VATS) (chirurgie thoracique vidéo-assistée), une incision chirurgicale d'environ 4 à 5 cm de long est pratiquée et la plupart des opérations sont effectuées par cette incision. C'est ce qu'on appelle la VATS "uniportée" (chirurgie fermée).

Les vaisseaux sanguins du segment pulmonaire qui sera chirurgicalement retiré sont divisés à l'aide d'agrafes (une agrafeuse métallique spéciale) et enfin, la bronche du segment pulmonaire cible est à nouveau divisée à l'aide d'une agrafeuse métallique spéciale.

Une fois ces procédures terminées, le tissu cancéreux est enlevé et l'opération est terminée. Par rapport à la technique de chirurgie ouverte, la convalescence postopératoire est

• Plus courte,
• Moins douloureux et
• Plus confortable
• Le patient est mobilisé le jour même ou le lendemain.
• Les aliments liquides et mous sont autorisés
• Les patients sont libérés dans un délai d'une semaine.

Période postopératoire :

• La question postopératoire la plus importante est la douleur au niveau du site de l'opération. La douleur peut être facilement gérée avec des analgésiques efficaces.
• Il est recommandé aux patients de prendre à la fois un analgésique et un antibiotique pendant une semaine à dix jours après l'opération.
• Les patients peuvent généralement reprendre leurs activités quotidiennes habituelles dans les deux semaines qui suivent l'opération.
• Une marche d'intensité modérée de 30 à 45 minutes par jour est très importante pendant la période post-opératoire.
• Le résultat pathologique est rapporté environ dans un délai d'une semaine. Le rapport de pathologie doit être examiné et commenté par l'oncologue médical et le radio-oncologue.

 

Qu'est-ce que le pectus carinatum ?

Cette déformation structurelle peut être de type mixte chez un même patient (6,8 %) ; une même personne peut avoir à la fois un pectus excavatum (forme enfoncée de la paroi thoracique) et un pectus carinatum (protrusion anormale du sternum). Elle peut être secondaire à une protrusion vers l'intérieur des parties cartilagineuses des côtes (les côtes sont composées de deux sections : côte osseuse et côtes cartilagineuses) d'un côté, à une protrusion vers l'extérieur de l'autre côté et à une torsion du sternum. Le tableau clinique le plus courant de cette déformation est caractérisé par la protubérance du sternum et la protubérance symétrique des parties cartilagineuses des côtes inférieures. Le défaut est rarement localisé uniquement dans la partie supérieure (chondromanubrium). Ici, les cartilages des côtes supérieures sont touchés et le sternum semble relativement enfoncé.

Le mécanisme sous-jacent du pectus carinatum n'est pas exactement connu. Bien que la cause ne puisse être strictement élucidée, des antécédents familiaux positifs et des maladies associées suggèrent une "anomalie de développement du tissu conjonctif". D'autres théories préconisent un développement anormal du diaphragme et une hypertrophie (augmentation du volume) des parties cartilagineuses des côtes.

La prévalence du pectus carinatum est de 0,06 % (seulement 6 personnes sur 10 000) (2). Le pectus excavatum est moins fréquent. C’est plus fréquent chez le garçon avec un ratio de 3/1.

Contrairement au pectus excavatum, le pectus carinatum se produit pendant l'enfance et l'adolescence (tranche d'âge : 11 à 15 ans). Le pectus carinatum est très rarement détecté à la naissance. Les enfants porteurs de cette déformation ont une tendance cyphotique et les épaules tombantes.

 

Le pectus carinatum peut provoquer les symptômes suivants :

Il n'existe pas de maladie cardiaque et/ou pulmonaire bien documentée qui soit directement liée au pectus carinatum. Certaines études scientifiques rapportent que le pectus carinatum entraîne plus de plaintes pulmonaires que le pectus excavatum. Les symptômes potentiels comprennent l'essoufflement, une respiration anormalement rapide, un emphysème qui se développe avec le temps, secondaire à une diminution de la capacité pulmonaire (tissu pulmonaire endommagé) et à une infection (pneumonie, etc.).

Certaines études ont fait état de cardiopathies congénitales de 20 % chez les enfants ayant un pectus carinatum secondaire à une fermeture précoce du sternum.En conclusion, le pectus carinatum ne provoque pas de plainte dans la plupart des cas, mais il peut entraîner des troubles du rythme cardiaque et une diminution de la contractilité du muscle cardiaque. Il peut entraîner une diminution de la capacité de ventilation, un essoufflement, une respiration rapide et une inflammation des poumons en empêchant l'expansion suffisante des poumons à long terme (en raison de la rigidité de la paroi thoracique).

Même dans ce cas, la gravité de la déformation est le seul critère à prendre en considération pour réparer le pectus carinatum. Les patients peuvent se plaindre de sensibilité dans le segment protubérant, car ils s'écrasent fréquemment sur l'os protubérant. La capacité physique (capacité d'exercice) peut également diminuer.

 

Le pectus carinatum peut être associé à certaines maladies ;

Les antécédents familiaux sont marqués par des déformations de la paroi thoracique chez 25 % des patients atteints de pectus carinatum. Une courbure latérale de la colonne vertébrale (scoliose) est détectée chez 20 % des patients. Douze pour cent des patients ont des antécédents familiaux de scoliose.

Un indice élevé de suspicion est nécessaire pour le syndrome de Marfan (une maladie du tissu conjonctif) chez les patients présentant une scoliose associée ou une déformation très sévère. Le pectus carinatum est rarement associé au syndrome de Morquio (mucopolysaccharidose IV ; maladie caractérisée par l'accumulation d'un polysaccharide) qui se caractérise par une courbe vers l'intérieur (hyperlordose) au niveau du segment inférieur ou lombaire de la colonne vertébrale et une cyphose.

 

Méthodes de traitement

Traitement chirurgical :

• Ablation endoscopique (chirurgie fermée) des côtes cartilagineuses et division du sternum.
• Chirurgie ouverte ; de nombreuses techniques sont définies par Fonksalsrud (2008), Matos (1997) et Shamberger (1987)
• Chirurgie mini-invasive - PROCÉDURE D'ABRAMSON ; la barre de pectus est placée avec une technique endoscopique en avant du sternum et sous les muscles. La paroi thoracique antérieure en saillie est poussée vers l'arrière pour corriger la position de la paroi thoracique antérieure et ensuite, elle est stabilisée avec la barre pectorale.

 

Procédure d'Abramson pour le traitement du pectus carinatum

Le chirurgien thoracique argentin Horacio Abramson est le premier scientifique à avoir modifié et appliqué la technique Nuss (chirurgie de correction minimalement invasive du pectus excavatum) pour les patients atteints de pectus carinatum et à en avoir annoncé les résultats positifs lors de réunions scientifiques pour la première fois en 2005 (1). Les résultats du suivi à 5 ans de la procédure Abramson sont rapportés pour 40 patients dans une plateforme scientifique. En conséquence, des résultats parfaits sont obtenus chez 10/20 patients dont la barre du pectus est retirée 2 ans plus tard, tandis que des résultats bons, modérés et mauvais sont notés chez 4, 4 et 2 patients, respectivement. Comme on peut le constater, le taux de réussite de la technique d'Abramson est très élevé ; des résultats prometteurs sont révélés chez 18 des 20 patients dont la barre pectorale a été retirée.

 Procédures préopératoires

• La première étape est l'examen physique.
• Après avoir été informés sur le pectus carinatum et son traitement, le patient et les membres de sa famille sont autorisés à réfléchir et à prendre une décision ; ensuite, un formulaire de consentement éclairé est obtenu pour l'opération et d'autres tests sont ensuite effectués.
• Si les tests n'indiquent pas de contre-indication à l'anesthésie générale, des analyses sanguines de routine (hémogramme complet, groupe sanguin, temps de saignement et test de fonction pulmonaire, si nécessaire, etc.) et une consultation d'anesthésie sont demandées.
• La consultation de cardiologie est ordonnée pour déterminer si le patient a une maladie cardiaque ou non et l'ECG et l'ECHO sont testés pour révéler un problème potentiel ; après le traitement de la maladie cardiaque, si nécessaire, un traitement du pectus carinatum est prévu.
• Les patients souffrant de problèmes médicaux (diabète sucré, hypertension, etc.) sont consultés par les médecins compétents.
• Le patient et le membre de sa famille sont informés en détail sur la maladie, les options de traitement disponibles et leur taux de réussite.
• Les examens d'imagerie thoracique requis (vue antéro-postérieure et tomographie informatisée) sont scannés.
• Le jour de l'opération est décidé.
• Les questions du patient concernant la maladie et l'opération sont répondues avant l'opération.

 

Les taux de réussite de la chirurgie ouverte (chirurgie conventionnelle) et de la chirurgie endoscopique mini-invasive (chirurgie fermée) sont comparables dans la procédure d'Abramson. Toutefois, la technique d'Abramson est préférable, car elle peut être réalisée dans un délai plus court, la prévalence des complications pré et postopératoires (événements indésirables) est beaucoup plus faible, la durée d'hospitalisation est plus courte ou le patient est libéré plus tôt et les patients peuvent s'adonner à des activités de la vie quotidienne plus tôt (2 semaines).

 

L'âge optimal pour pratiquer une chirurgie de correction du pectus carinatum est de 7 à 14 ans. Si l'opération est pratiquée dans cette tranche d'âge, la paroi thoracique plus souple facilitera non seulement l'opération, mais elle permettra également de rétablir la position anatomique normale postopératoire de la paroi thoracique antérieure. Toutefois, le taux de réussite de l'intervention est comparable pour les patients adultes.

 

Méthode Abramson

L'intervention d'Abramson est réalisée sous anesthésie générale et dure en moyenne 60 minutes. Une incision (2 cm) est pratiquée sur le côté latéral droit de la paroi thoracique antérieure (la ligne médio-axillaire) et ainsi, la paroi thoracique est exposée.

Un tube en chlorure de polyvinyle (PVC) est introduit par un orifice (barre de guidage) à l'avant du sternum (la partie la plus saillante du sternum) et sous les muscles de la paroi thoracique antérieure (muscles pectoraux, muscles du sein) et ainsi, un tunnel est créé qui s'étend jusqu'au côté controlatéral.

Une autre incision est pratiquée sur la paroi thoracique controlatérale au même niveau (la ligne médio-axillaire) et ainsi, l'orifice de sortie du tunnel est créé.

Une barre d'acier non tachée, la barre de pectus de Lorenz, est utilisée pour comprimer le segment en saillie de la paroi thoracique.

La pectus bar est choisie en fonction de la taille et de la forme de la paroi thoracique antérieure et les deux extrémités de la barre sont courbées avant le début de l'intervention. Une des barres est insérée dans un tube en PVC qui est lentement tiré du côté contralatéral du tunnel, tandis que la barre se trouve à l'intérieur de l'autre extrémité du tube, et ainsi, la barre de pectus est insérée dans le tunnel.

Le tube en PVC est retiré par-dessus la barre lorsque celle-ci atteint l'autre extrémité du tunnel. Les stabilisateurs sont solidement fixés à la nervure par des fils d'acier, avant ou après l'insertion de la barre dans le tunnel.

Après vérification de la position du sternum, les incisions cutanées et sous-cutanées sont cousues avec des sutures appropriées et la procédure est terminée. Des informations détaillées sur la TECHNIQUE ABRAMSON sont disponibles dans les publications scientifiques.

 

Suppression des Barreaux

Les barres pectorales sont retirées sous anesthésie générale de courte durée (30 min) en 2 à 4 ans selon l'âge et l'état de la paroi thoracique (le pronostic et l'amélioration des visites de suivi).

 

Risques de l'intervention d'Abramson

Les risques d'opération sont généralement très faibles (5) ; on a constaté un pneumothorax (seulement 1 patient sur 40 - présence d'air entre le poumon et la paroi thoracique), une inflammation du site de la plaie (seulement 1 patient sur 40), une accumulation de liquide au niveau du site de la plaie (seulement 6 patients sur 40) et une déhiscence des sutures (seulement 3 patients sur 40). L'infection du site de la plaie est inférieure à 0,7 %.

Traitement de la transpiration excessive et de la transpiration réactive (ETS - Endoscopic thoracic sympathectomy)

 

Comment la FTA se comporte-t-elle en cas de transpiration excessive ?

Les techniques "conventionnelles" et "endoscopiques" sont utilisées dans le traitement chirurgical de la transpiration excessive. Le traitement chirurgical conventionnel de la transpiration excessive est la chirurgie ouverte et de longues incisions sont pratiquées. Récemment, la FTA endoscopique est plus couramment utilisée, c'est-à-dire la chirurgie fermée. L'effet thérapeutique des deux opérations est identique. La sympathectomie thoracique endoscopique avec clip peut être facilement réalisée en toute saison (pour autant que l'état de santé général du patient le permette).

La sympathectomie thoracique endoscopique avec clip offre une solution pour la transpiration excessive et/ou la rougeur du visage et la transpiration excessive des mains, des aisselles et des pieds. La transpiration est complètement supprimée dans les glandes sudoripares dans la région innervée par la chaîne sympathique, qui est enlevée chirurgicalement (par exemple, chaîne sympathique T2 pour le visage, chaîne sympathique T3 pour la main et chaîne sympathique T3-T4 pour les aisselles). La FTA n'est pas utilisée pour la fonction de transpiration généralisée du corps.

La sympathectomie thoracique endoscopique avec clip est nommée d'après la technique et le site cible. Le terme "thoracique" fait référence à une région anatomique qui couvre la paroi thoracique, la cavité thoracique et tous les organes et tissus. Le terme "endoscopique" signifie l'utilisation d'un appareil avec source de lumière et caméra intégrées, appelé endoscope.

Dans cette technique, deux incisions cutanées, chacune mesurant un centimètre de long, sont pratiquées sous l'aisselle et l'endoscope est inséré dans la partie cible de la cavité thoracique et étendu jusqu'à l'emplacement de la chaîne sympathique ; le chirurgien effectue l'opération tout en surveillant le site opératoire sur un moniteur. Contrairement à la chirurgie conventionnelle, cette technique ne nécessite pas de longues incisions cutanées ; la peau est incisée sur une longueur de 1 à 1,5 cm.

 

Différence entre l'ETS classique et le Clipping :

La FTA peut être effectuée de deux façons : par coupure ou par division du nerf. Lorsqu'un clip est utilisé, le risque de récidive est de 10 à 20 % dans le groupe de patients qui souffrent d'une transpiration compensatoire intolérable dans la période postopératoire (5 à 8 %). Une fois que le patient est informé de ce détail, la préférence de clipper ou d'enlever complètement le nerf est laissée à la discrétion du patient. Les taux de réussite sont comparables pour les deux techniques.

 

Effet de la FTA

Les effets de l'opération apparaissent immédiatement après qu'un nerf ait été divisé ou sectionné lors de l'opération (dans les 10 premières minutes). Les mains du patient commencent à sécher pendant l'opération et, de plus, l'oxygénation se renforce et les mains commencent à se réchauffer, car les vaisseaux sanguins des mains se dilatent après l'élimination de la pression sympathique. Le problème de la transpiration excessive disparaît déjà lorsque le patient est remis de l'anesthésie.

 

Procédure de Nuss : Traitement chirurgical du pectus excavatum

La procédure Nuss a été définie pour la première fois par Donald Nuss en 1987 (1). Il s'agit d'une technique peu invasive qui est utilisée pour corriger le Pectus Excavatum. L'opération s'accompagne de certains avantages tels que la réduction du nombre d'incisions, de procédures, la réduction de la durée de l'opération et la récupération plus rapide après l'opération, ainsi que des résultats positifs à long terme. Récemment, elle gagne en popularité de jour en jour.

La face postérieure du sternum est soutenue par une barre (barre d'acier) et poussée vers l'avant sans qu'il soit nécessaire de diviser ou de couper les côtes et les cartilages. La procédure de la houppe ou opération de la houppe a été développée au fil des ans et elle est plus couramment utilisée.

L'âge optimal est de 7 à 14 ans pour corriger le pectus excavatum. Elle doit être effectuée, si possible, avant l'adolescence afin que la paroi thoracique retrouve facilement sa forme normale à la fin de la période de croissance rapide. Cependant, grâce à la technique de Nuss, des résultats très prometteurs sont obtenus même pour les patients âgés de 30 à 40 ans.

 

Procédures préopératoires ;

• Tout d'abord, un examen physique est effectué.
• Le patient et le membre de sa famille sont informés par le médecin sur le pectus excavatum et son traitement afin de leur permettre de prendre la meilleure décision de traitement et leurs questions reçoivent une réponse.
• Une radiographie du thorax, deux clichés (antéro-postérieur et latéral) et une tomographie informatisée du thorax sont effectués pour déterminer la gravité de la déformation de la paroi thoracique (indice de Haller - gravité du pectus excavatum : si le rapport entre le diamètre transversal de la paroi thoracique et le diamètre antéro-postérieur est supérieur à 2,5, il s'agit d'un état significatif et le patient est candidat à la chirurgie, si le rapport est supérieur à 3,2.
• Si les tests n'indiquent pas de contre-indication à une anesthésie générale, des analyses sanguines de routine, un test de fonction pulmonaire, si nécessaire, et une consultation d'anesthésie sont demandés.
• La consultation de cardiologie est ordonnée pour déterminer si le patient a une maladie cardiaque ou non et l'ECG et l'ECHO sont testés pour révéler un problème potentiel ; après le traitement de la maladie cardiaque, si nécessaire, un traitement du pectus carinatum est prévu.
• Les patients souffrant de problèmes médicaux (diabète sucré, hypertension, etc.) sont consultés par les médecins compétents.

 

Période Postopératoire

Les patients peuvent souffrir de douleurs dans les 3 premiers jours de la période postopératoire. Par conséquent, la douleur est soulagée de manière contrôlée par une anesthésie épidurale, le patient étant informé en préopératoire. Le traitement de la douleur est généralement maintenu avec des analgésiques qui sont administrés par la bouche ou injectés dans une veine après le troisième jour. La douleur est principalement contrôlée avec des comprimés d'analgésiques à domicile, après que le patient ait reçu son congé.

Le séjour à l'hôpital est généralement de 3 à 5 jours. Un pansement est nécessaire pendant les trois premiers jours. Le site de la plaie peut être laissé ouvert par la suite. Aucun autre soin n'est nécessaire. Les extrémités de la barre de pectus peuvent être feutrées sous la peau, bien que cela soit fréquent. Un massage doux de ces régions peut empêcher l'adhérence de la barre à la peau pendant la période postopératoire. La barre de pectus fonctionne généralement correctement sans problème.

Il est recommandé aux patients de ne commencer à pratiquer des activités sportives non intensives qu'après le troisième mois postopératoire. Les activités sportives habituelles (natation, tennis, jogging, etc.) peuvent être pratiquées six mois après l'opération. Toutefois, les sports de contact, la lutte, le karaté, la boxe et l'haltérophilie doivent être strictement évités à cet intervalle. Les sports individuels peuvent être préférés aux sports de contact, si possible, pendant le reste de la vie.

Au cours du premier mois suivant l'opération, le patient ;

• Il ne faut pas utiliser la région lombaire pour se pencher en avant (l'articulation de la hanche doit être utilisée).
• Doit éviter la rotation lombaire.
• Ne doit pas rouler d'un côté ou de l'autre.
• Eviter le jogging ou l'activité aérobie.
• Ne doit pas faire d'activité physique intense.

Au cours des trois premiers mois suivant l'opération, le patient ;

• Ne doit pas soulever de poids (y compris les livres scolaires et le sac).
• Ne doit pas faire d'activité aérobique.

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Ekleme Tarihi: 06/10/2023
Güncelleme Tarihi: 06/10/2023