International Patient Services

Emsey International Hasta Formu

Formu doldurarak Emsey Hastanesi’nin uzman doktorlarından bilgi talep edebilirsiniz, biz de sizi arayacağız.

İsim *

Bu alan zorunludur

Soy isim *

Bu alan zorunludur

Cinsiyet *

Bu alan zorunludur

Doğum tarihi nedir? *

Bu alan zorunludur

Uyruk *

Bu alan zorunludur

İkametgah *

Bu alan zorunludur

Dil *

Bu alan zorunludur

E-posta *

Bu alan zorunludur

Telefon *

Bu alan zorunludur

Sigorta Durumu *

Bu alan zorunludur

Lütfen adınızı belirtiniz

Tıbbi Şikayet ve Tanı *

Bu alan zorunludur

Tıbbi Durum Özeti *

Bu alan zorunludur

Mevcut sağlık durumu *

Bu alan zorunludur

Günlük yaşam aktivitelerini yerine getirmek için desteğe ihtiyaç duyuyor musunuz? *

Bu alan zorunludur

Talep Edilen Tedavi *

Bu alan zorunludur

Önceki Tedavi ve Hastalık Geçmişi *

Bu alan zorunludur

Radyolojik Görüntüleme ve Biyopsi Raporları

Dosyaları bu alana sürükleyin. Aynı anda en fazla 5 görsel yüklenebilir ve her bir görselin boyutu en fazla 5 MB olabilir.

Ek Bilgi *

Bu alan zorunludur

Pasaport ve Vize Bilgileri *

Bu alan zorunludur

Tıbbi Belgeler

Dosyaları bu alana sürükleyin. Aynı anda en fazla 5 görsel yüklenebilir ve her bir görselin boyutu en fazla 5 MB olabilir.

İlgili kutucuğu işaretleyerek, kişisel verilerimin 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (KVKK) kapsamında işlenmesine onay veriyorum.

Lütfen kutucuğu işaretleyiniz