Эндокринная и Маммологическая Хирургия

Эндокринная Хирургия

Эндокринные железы — это сложные структуры, которые с помощью вырабатываемых гормонов регулируют работу органов и поддерживают баланс в организме. Они расположены в различных частях тела. Все важнейшие процессы, такие как обмен веществ, работа дыхательной и сердечно-сосудистой систем, рост, половое развитие, беременность и репродукция, находятся под контролем эндокринной системы. Поэтому эндокринные заболевания проявляются проблемами со здоровьем, которые могут затрагивать многие сферы повседневной жизни. Эндокринная хирургия — это специальность, занимающаяся хирургическим лечением всех эндокринных заболеваний. Однако правильная диагностика и полноценное лечение этих заболеваний возможны только при совместном, мультидисциплинарном подходе эндокринологов, радиологов, патологов, специалистов по ядерной медицине, онкологов и эндокринных хирургов.

К числу наиболее важных эндокринных желез, находящихся в сфере эндокринной хирургии, относятся щитовидная железа, паращитовидные железы и надпочечники.

Щитовидная Железа

Щитовидная железа — это небольшая железа в форме бабочки, расположенная над трахеей. Она вырабатывает гормоны щитовидной железы (Т3, Т4, тироксин), которые играют ключевую роль в поддержании метаболического равновесия организма.
Избыточное количество тироксина (гипертиреоз) может проявляться повышенной метаболической активностью (сердцебиение, потливость, дрожь в руках, потеря веса, выпадение волос, раздражительность, остеопороз и др.). При недостатке (гипотиреоз) наблюдаются признаки замедленной метаболической активности (усталость, набор веса, изменения кожи и др.).

Наиболее часто встречающаяся патология щитовидной железы — это узлы. Зоб, воспалительные заболевания щитовидной железы и рак щитовидной железы также часто диагностируются.

Узлы Щитовидной Железы

Узлы щитовидной железы — это образования различного размера (от величины чечевицы до грецкого ореха), заполненные жидкостью или плотные, которые появляются внутри железы. Они часто встречаются, особенно у женщин, и их частота увеличивается с возрастом. Большинство этих узлов доброкачественные и безвредные. Узлы менее двух сантиметров обычно не вызывают симптомов. В некоторых случаях они выявляются врачом во время осмотра или при проведении ультразвукового исследования. В редких случаях, достигнув больших размеров, они могут оказывать давление, вызывая осиплость голоса, затруднение при глотании или дыхании.

Часть узлов является «холодными», то есть они не вырабатывают гормоны. Другие узлы — «горячие», вырабатывающие гормоны. Неконтролируемая секреция гормонов может проявляться симптомами гипертиреоза, описанными выше.
Такие узлы имеют риск озлокачествления в 5–10 % случаев. Поэтому, даже если они доброкачественные, необходим регулярный медицинский контроль. Особенно «холодные» узлы имеют более высокий риск развития рака, что требует более тщательного наблюдения и дополнительных исследований.

 

Какие Бывают Заболевания Паращитовидных Желёз?

Чрезмерное увеличение размеров и неконтролируемая секреция гормонов одной или нескольких паращитовидных желёз называется гиперпаратиреозом. Иными словами, речь идёт о гиперактивности желез. Если поражена только одна железа, это называется паратиреоидная аденома (90 % случаев), если все железы — паратиреоидная гиперплазия (10 % случаев). Повышенный уровень ПТГ приводит к серьёзным нарушениям уровня кальция в крови и, как следствие, к многочисленным проблемам со здоровьем, описанным выше. Аденомы, как правило, небольшие и доброкачественные. Хотя рак встречается редко, клиническое и лабораторное наблюдение за паратиреоидной аденомой крайне важно.

 

Как Проводится Диагностика Заболеваний Паращитовидных Желёз?

Гиперпаратиреоз проявляется повышением уровня кальция в крови. Это состояние может быть обнаружено случайно при проведении анализов по другим причинам или выявлено в процессе обследования заболеваний, таких как остеопороз, камни в почках или боли в области почек. Измерение уровня ПТГ в крови также относится к дополнительным диагностическим тестам.
Паратиреоидные аденомы иногда выявляются с помощью ультразвукового исследования. Для обнаружения аденом с атипичным расположением применяются специальные диагностические методы, такие как сцинтиграфия.

 

Какие Современные Методы Применяются в Хирургическом Лечении Заболеваний Паращитовидных Желёз?

Если выявлено увеличение и гиперактивность одной железы, она удаляется хирургическим путём. Эта операция называется паратиреоидэктомия. Медикаментозное лечение обычно даёт лишь временное улучшение, а операция необходима для окончательной нормализации уровня кальция. Если поражены все железы, то есть при гиперплазии, выполняется субтотальная паратиреоидэктомия — удаляются все железы, кроме части одной (обычно половины), что считается достаточным для поддержания равновесия организма.

При проведении операции опытной командой она обычно выполняется через разрез 2–3 см и проходит без осложнений.
Гипопаратиреоз (недостаточный уровень гормона ПТГ) развивается, когда паращитовидные железы не функционируют. В большинстве случаев это осложнение операции на щитовидной железе. Пониженный уровень ПТГ вызывает симптомы, связанные с низким уровнем кальция (мышечные судороги, покалывание в губах, пальцах и стопах и т. д.). Лечение заключается в приёме синтетических гормональных препаратов.

Рак паращитовидных желёз встречается редко, а подходы к лечению схожи с методами лечения паратиреоидной аденомы.

 

Надпочечники

Что такое Надпочечники?

Надпочечники — это две железы, расположенные над каждой почкой, которые вырабатывают множество гормонов, крайне важных для организма.Надпочечники состоят из двух разных слоёв:

• Кора: выделяет три типа гормонов, влияющих на обмен глюкозы и жиров, артериальное давление и половое развитие — кортизол, альдостерон и андрогены.
• Мозговой слой: вырабатывает два гормона, известных как гормоны стресса — адреналин и норадреналин.
  Нарушения секреции этих гормонов проявляются сбоями в системах, которые они регулируют.

 Зоб

Увеличение объёма щитовидной железы называется зобом. Если зоб сопровождается узлом, это называется узловой зоб, а при наличии нескольких узлов — многоузловой зоб. В клинической практике существует множество заболеваний, которые могут привести к зобу.

Воспалительные Заболевания Щитовидной Железы

Болезнь Базедова–Грейвса — это аутоиммунное заболевание (иммунная система вырабатывает реакцию против собственных тканей организма). При этом заболевании аномальные антитела вызывают чрезмерную секрецию гормонов щитовидной железы. Уровень гормонов щитовидной железы в крови повышен.

Тиреоидит Хашимото — другое аутоиммунное заболевание, при котором уровень гормонов щитовидной железы снижается. Эти болезни могут сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями в организме.

Рак Щитовидной Железы

Рак щитовидной железы развивается, когда клетки щитовидной железы превращаются в раковые. Он относится к числу часто встречающихся онкологических заболеваний, особенно у женщин. В последние годы, благодаря более широкому мониторингу и обследованию групп риска (воздействие радиации, дефицит йода и др.), рак диагностируется на более ранней стадии, что приводит к менее смертельным исходам. При правильной диагностике и лечении рак щитовидной железы имеет высокий процент успешного излечения. Обычно он проявляется наличием образования в щитовидной железе и метаболическими симптомами.

Существует несколько типов рака щитовидной железы. Наиболее распространённый и с наибольшими шансами на успешное лечение — дифференцированный рак щитовидной железы (два подтипа: папиллярный рак щитовидной железы — 80 % и фолликулярный рак — 10 %). Анапластические опухоли — более агрессивные и чаще встречаются у пожилых людей. Медуллярный рак встречается крайне редко и, как правило, протекает неагрессивно.

Диагностика Заболеваний Щитовидной Железы

Диагностика заболеваний щитовидной железы проводится с помощью осмотра шеи, ультразвукового исследования, выявления изменений уровня гормонов щитовидной железы и других лабораторных анализов, связанных с этой железой.
В некоторых случаях для определения того, являются ли узлы «горячими», используется сцинтиграфия щитовидной железы. Для оценки «холодных» узлов часто требуется тонкоигольная аспирационная биопсия. Полученные клетки исследуются под микроскопом, чтобы исключить рак.

Согласно результатам биопсии, все узлы, подтверждённые или подозрительные на рак, подлежат удалению хирургическим путём. Даже если результат биопсии в норме, рекомендуется регулярное наблюдение, так как, хотя и редко, патоморфологическое заключение может быть ошибочным. Если узел увеличился на 20 %, биопсию повторяют и рассматривают возможность операции.

Принципы Лечения Заболеваний Щитовидной Железы

При некоторых заболеваниях щитовидной железы достаточно только клинического наблюдения, то есть регулярных осмотров врача через определённые промежутки времени. Однако гипертиреоз всегда требует лечения. Обычно лечение начинают с медикаментозной терапии (антитиреоидные препараты), направленной на нормализацию состояния. Если улучшения нет, применяются более агрессивные методы — радиоактивный йод или хирургическое удаление щитовидной железы. В некоторых случаях высокого риска (например, болезнь Грейвса, подозрение или наличие рака, крупные узлы, вызывающие клинические проблемы и др.) предпочтение может быть отдано раннему хирургическому вмешательству, минуя этап медикаментозного лечения.

Хирургически, в зависимости от состояния болезни, может быть удалена часть щитовидной железы (односторонняя лобэктомия, односторонняя тиреоидэктомия), вся железа (тотальная тиреоидэктомия) или вместе с железой удаляются лимфатические узлы. Перед операцией у некоторых пациентов может потребоваться медикаментозная подготовка для достижения максимально возможного гормонального равновесия.

При наличии одного горячего узла возможно лечение радиоактивным йодом. Однако если горячий узел имеет размер 2 см и более или имеется несколько горячих узлов, обычно требуется хирургическое лечение. В некоторых случаях (распространение рака на лимфатические узлы, поражение капсулы, окружающей щитовидную железу, размер опухоли более 10 мм) через 6 недель после операции проводится дополнительная терапия радиоактивным йодом. Лечение радиоактивным йодом эффективно для предотвращения рецидивов и отдалённых метастазов. Принцип основан на поглощении радиоактивного йода щитовидной железой и разрушении её тканей.

Успешность лечения папиллярного и фолликулярного рака превышает 80 % при ранней диагностике. Рецидивы редки и хорошо поддаются комбинированному лечению хирургией и радиоактивным йодом.

У подходящих пациентов применяются минимально инвазивные хирургические техники. Это означает минимальный разрез, меньше осложнений, быстрое восстановление и минимальный послеоперационный рубец. Кроме того, во время операции с помощью нейронавигации предотвращается повреждение важных структур, расположенных рядом с железой.

При пониженной функции щитовидной железы (гипотиреоз) медикаментозная терапия (гормонозаместительная терапия) может быть единственным вариантом. Гормонозаместительная терапия также обязательна у пациентов, перенёсших тотальную тиреоидэктомию и не имеющих тканей, вырабатывающих гормоны.

Паращитовидная Железа

Что такое паращитовидная железа?

Паращитовидные железы — это четыре небольшие железы, расположенные по обе стороны шеи, вокруг щитовидной железы. Они вырабатывают паратиреоидный гормон (паратгормон, ПТГ), жизненно важный для здоровья костей, регулирующий баланс кальция и фосфора в костях и крови.

Нарушения секреции ПТГ могут вызывать колебания уровня кальция и фосфора в крови, что приводит к остеопорозу, образованию камней в почках, повреждению почек, а также к различным неспецифическим симптомам, таким как спутанность сознания, нарушения памяти, мышечные боли, судороги, изменения сердечного ритма и частое мочеиспускание.

Какие Бывают Заболевания Надпочечников?

В целом различают две основные группы заболеваний: когда железы работают недостаточно / вырабатывают мало гормонов / гипосекреторные заболевания, и когда железы работают чрезмерно / вырабатывают слишком много гормонов / гиперсекреторные заболевания. Заболевания первой группы, как правило, лечат приёмом лекарственных препаратов, тогда как при заболеваниях второй группы хирургическое лечение часто применяется вместе с медикаментозной терапией.
К таким заболеваниям относятся:

• Феохромоцитома — опухоль, происходящая из мозгового слоя надпочечников, проявляющаяся приступами сердцебиения, повышенным артериальным давлением и покраснением лица.
• Синдром Конна — заболевание, характеризующееся снижением уровня калия в крови, повышенным давлением, усталостью и слабостью.
• Синдром Кушинга — состояние, вызванное чрезмерной секрецией кортизола и последствиями его повышенного уровня: одутловатое лицо, кожные проявления, увеличение массы тела, потеря мышечной массы, усиленный рост волос, остеопороз и др.

Как Проводится Диагностика Заболеваний Надпочечников?

Диагноз ставится путём измерения уровня соответствующих гормонов в крови, а также определения расположения опухолей надпочечников с помощью методов визуализации, таких как ультразвук, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и сцинтиграфия.

 

Какие Современные Методы Применяются в Хирургическом Лечении Заболеваний Надпочечников?

В настоящее время большинство операций на надпочечниках выполняются минимально инвазивным лапароскопическим методом, то есть закрытым способом. Этот метод позволяет удалить поражённую железу и быстро восстановить здоровье пациента. Однако следует помнить, что заболевания надпочечников требуют мультидисциплинарного подхода и совместного наблюдения специалистов разных профилей.

 

Хирургия Молочной Железы

Хирургия молочной железы — это общее название всех хирургических процедур, изменяющих структуру груди. Хотя такие операции реже проводятся у мужчин, они также могут выполняться по эстетическим или психологическим причинам (увеличение груди, уменьшение груди и др.). Однако в большинстве случаев цель вмешательства — устранение серьёзной медицинской проблемы.

Наиболее распространённым и важным вмешательством в этой области является хирургическое лечение рака молочной железы.

Помимо онкологической хирургии, другие распространённые медицинские показания для проведения операций на молочной железе можно разделить на следующие категории:

• Доброкачественные опухоли груди
• Кисты молочной железы
• Мастит (воспалительные заболевания груди)

Хирургия Рака Молочной Железы

Рак молочной железы — один из наиболее распространённых видов рака у женщин. При ранней диагностике и правильном лечении можно добиться очень хороших результатов. В зависимости от стадии заболевания и общего состояния пациентки лучевая терапия, химиотерапия, гормональная терапия и хирургическое лечение могут применяться как отдельно, так и в комбинации. Как правило, хирургическое вмешательство рассматривается в первую очередь. После удаления поражённых тканей или зон различными методами хирургии могут назначаться один или несколько дополнительных методов лечения.

Выбор метода операции зависит от таких факторов, как размер опухоли, её расположение, степень распространения и ранее проведённые виды терапии. Этот этап принятия решения крайне важен для успешного лечения и обеспечения максимального комфорта пациентки.

В отделении хирургии молочной железы клиники Emsey каждый случай рассматривается индивидуально с использованием мультидисциплинарного подхода. При этом учитываются пожелания пациентки для выбора наилучшей хирургической тактики.

Цель хирургического лечения рака груди — удалить опухоль, максимально сохранив здоровые окружающие ткани. В некоторых случаях это возможно путём удаления только опухоли, но нередко приходится удалять часть или всю молочную железу. На поздних стадиях дополнительно удаляются подмышечные лимфатические узлы.

Иногда перед операцией назначается химиотерапия или гормональная терапия для уменьшения размеров опухоли и облегчения её удаления. Такой подход называется неоадъювантным лечением.

После удаления опухоли у некоторых пациенток проводится реконструктивная хирургия груди для восстановления формы молочной железы. В отдельных случаях может потребоваться повторная операция при рецидиве опухоли. Такая операция, как правило, более агрессивна, чем первичная.

Основные Методы Хирургии при Раке Груди:

Методы хирургического лечения можно разделить на две основные группы:

1.    Сохраняющие операции — с максимальным сохранением тканей молочной железы.

2.    Мастэктомии — полное удаление молочной железы.

Сохраняющая Хирургия Молочной Железы

Этот вид операций направлен на сохранение как можно большего объёма здоровых тканей. Он подходит при чётко ограниченных опухолях на ранней стадии.

К таким операциям относятся туморэктомия, лампэктомия, сегментэктомия, при которых удаляется только опухоль или ограниченный участок ткани. Вокруг опухоли дополнительно иссекается небольшой слой здоровой ткани для гарантии отсутствия раковых клеток. Гистологическое исследование во время операции или после неё подтверждает чистоту краёв резекции. При необходимости операция повторяется с удалением большего объёма ткани.

После таких вмешательств форма груди максимально сохраняется, однако внешний вид может не быть полностью идентичным исходному. Как правило, операция дополняется лучевой терапией.

Несохраняющая Хирургия: Мастэктомия

Мастэктомия — это операция по удалению всей молочной железы. Она применяется при больших опухолях, множественных очагах, при невозможности получения чистых краёв резекции после сохраняющих операций, а также при рецидиве опухоли после лучевой терапии.

Среди методик:

Тотальная мастэктомия — удаление всей ткани молочной железы с фасцией грудных мышц при сохранении лимфатических узлов, нервов и мышц. Сосок может быть удалён. Если позволяет состояние пациентки, кожа сохраняется (подкожная мастэктомия), что улучшает эстетические результаты реконструкции груди.

Модифицированная Радикальная Мастэктомия
Модифицированная радикальная мастэктомия — это хирургический метод, применяемый в случаях распространения рака молочной железы на подмышечные лимфатические узлы, а также при воспалительном раке груди.

В ходе операции удаляются вся молочная железа, сосок, все или почти все подмышечные лимфатические узлы и ткань, покрывающая грудные мышцы (пекторальная фасция). Грудные мышцы, как правило, сохраняются. Для сравнения, радикальная мастэктомия — метод более агрессивный, чем модифицированная, и сегодня применяется крайне редко. Она предполагает удаление большего количества мышц, лимфатических узлов и тканей.

Операция проводится под общим наркозом. После вмешательства в области операции устанавливаются пластиковые дренажи для отведения жидкости и облегчения контроля состояния. После кратковременного пребывания в стационаре пациентка выписывается домой. Дренажи удаляются после периода наблюдения, а отверстия зашиваются. Физические нагрузки, занятия спортом, плавание и вождение автомобиля допускаются только с разрешения врача. Возвращение к работе возможно примерно через две недели после органосохраняющей операции и через четыре–шесть недель после мастэктомии.

Как и после органосохраняющих операций, после мастэктомии крайне важно регулярно проходить контроль у хирурга и онколога.

Среди возможных осложнений — боль, онемение, ограничение подвижности руки и плеча.

Лимфедема — отёк руки, вызванный нарушением лимфатического оттока — относится к серьёзным осложнениям, требующим длительной реабилитации и иногда остающимся навсегда.

Потеря молочной железы может привести к значительным психологическим проблемам, включая искажение образа тела и депрессию. Онкопластическая хирургия груди в последние годы показывает хорошие результаты в профилактике этих последствий, сочетая онкологическое лечение с эстетической реконструкцией.

Реконструкция молочной железы начинается с восстановления объёма груди, затем проводится симметризация обеих грудей и формирование ареолы. Эта операция может выполняться одновременно с удалением опухоли (первичная реконструкция) или спустя время (вторичная реконструкция). Выбор метода (имплант, липомоделирование, аутологичная реконструкция, лоскуты и др.) зависит от конкретного случая и определяется совместно с пациенткой, учитывая тип первичной операции, объём удалённых тканей, дополнительные методы лечения (например, лучевую терапию) и общее состояние здоровья.

Операции на Лимфатических Узлах

Если рак молочной железы не диагностирован на ранней стадии, он может метастазировать в различные органы. Чаще всего первыми поражаются ближайшие лимфатические узлы, поэтому их исследование помогает определить стадию заболевания и план лечения.

Биопсия Сентинельного Лимфатического Узла

Сентинельный лимфатический узел — это первый узел, куда поступает лимфа из зоны опухоли, и, следовательно, первая «станция» для раковых клеток. Отсутствие опухолевых клеток в этом узле свидетельствует о ранней стадии заболевания. Для проверки из узла берётся образец (биопсия) и исследуется под микроскопом. Результаты влияют на выбор тактики лечения и прогноз. Чем больше прогрессировала опухоль, тем более агрессивным будет хирургическое вмешательство и выше риск рецидива.

Хирургия Подмышечных Лимфатических Узлов

Когда раковые клетки проходят через сентинельный узел, они поражают подмышечные лимфатические узлы. При их поражении изменяется схема дополнительного лечения и требуется удаление этих узлов вместе с мастэктомией.