Гематология

Что такое гематология?
Кровь (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, белки свертывания и т.д.), кроветворные органы (гемопоэтические органы: костный мозг, селезёнка, лимфатические узлы и т.д.) и заболевания этих двух структур относятся к медицинской специальности, называемой гематологией.

Какие бывают гематологические заболевания?
Существует большое количество заболеваний крови (гематологических заболеваний), возникающих из различных клеток крови или органов кроветворения. Эти заболевания могут встречаться как у взрослых, так и у детей, и некоторые из них имеют генетическое происхождение.

Часть заболеваний крови, которые могут вызывать серьёзные проблемы, изменяя количество, структуру или функции клеток крови, начинается внезапно и протекает агрессивно (острые заболевания), другие же прогрессируют более медленно со временем (хронические заболевания).

Некоторые часто встречающиеся патологические клинические состояния, связанные с клетками крови, можно резюмировать следующим образом:

• Анемия (недостаток эритроцитов – красных кровяных телец – малокровие)
• Лейкопения (недостаток белых кровяных телец)
• Тромбоцитопения (недостаток тромбоцитов)
•   Полицитемия (избыток эритроцитов, эритроцитоз)
• Лейкоцитоз (избыток лейкоцитов)
• Тромбоцитоз (избыток тромбоцитов)

Эти клинические состояния могут быть признаком как доброкачественных заболеваний, так и злокачественных гематологических болезней (рака крови), которые при отсутствии лечения могут быть смертельными и требуют более сложного наблюдения и лечения.

Основные гематологические заболевания:

1. Гематологические заболевания, связанные с эритроцитами / красными кровяными тельцами

Анемия:  Это довольно распространённое заболевание. Чаще всего оно возникает из-за недостатка железа, играющего важную роль в структуре эритроцитов, и называется железодефицитной анемией. В обществе именно железодефицитная анемия является наиболее распространённым гематологическим заболеванием. Она развивается как следствие другой медицинской проблемы, и необходимо выявить её причину.

Однако существуют и другие виды анемии, которые могут протекать более тяжело. Кроме того, анемия может возникнуть вместе с другими заболеваниями или как побочный эффект некоторых лекарств.

Помимо железодефицитной анемии, выделяют следующие виды анемий:

• Пернициозная анемия: аутоиммунное заболевание, при котором витамин B12 (кобаламин), необходимый для нормального кроветворения, не усваивается в достаточном количестве.
• Серповидноклеточная анемия: анемия, вызванная структурным дефектом, возникающим в результате генетической мутации гемоглобина в эритроцитах.
• Апластическая анемия: редкая и тяжёлая форма недостаточности костного мозга, возникающая, когда костный мозг не производит достаточного количества новых клеток крови.
• Аутоиммунная гемолитическая анемия: тип анемии, возникающий вследствие разрушения эритроцитов собственной иммунной системой организма.
• Талассемия: группа наследственных заболеваний крови, нарушающих нормальное образование гемоглобина. Когда эритроциты не содержат достаточного количества гемоглобина, кислород не достигает всех частей организма. В результате могут развиться повреждения органов (деформации костей, проблемы с сердцем и почками и др.).

2. Гематологические заболевания, связанные с лейкоцитами / белыми кровяными тельцами
Лейкоциты, находящиеся во всём организме, включая кровеносную и лимфатическую систему, являются клетками, играющими важную роль в иммунной системе и защищающими организм от инфекционных заболеваний микробного происхождения. Существуют разные подтипы клеток, отличающиеся по строению и функциям: лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы, базофилы и моноциты.

• Лейкоз: вид рака крови, при котором в костном мозге, являющемся центром кроветворения, наблюдается злокачественное увеличение количества белых кровяных телец. Может поражать все возрастные группы. У детей и взрослых проявляется в форме острого или хронического лейкоза. Хронический лейкоз прогрессирует медленнее.
• Лимфома: злокачественные заболевания лимфатической системы, при которых белые кровяные клетки изменяются и становятся неконтролируемыми. Существует два основных типа лимфомы: лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома.
• Множественная миелома: гематологическое заболевание, проявляющееся неконтролируемым увеличением и размножением плазматических клеток (развивающихся из B-лимфоцитов) и нарушением их функций. Аномальные белки, вырабатываемые этими неконтролируемыми клетками, нефункциональны; они не борются с инфекциями и повреждают многие органы, особенно почки и костную систему.
• Миелодиспластический синдром (МДС): гематологическое заболевание, возникающее вследствие нарушений в производстве клеток крови в костном мозге и характеризующееся проблемами в незрелых лейкоцитах.

3. Гематологические заболевания, связанные с тромбоцитами
Тромбоциты — это клетки без ядра, играющие ключевую роль в свертывании крови. Заболевания, связанные с тромбоцитами, как правило, имеют наследственный характер.

• Гемофилия
  Нарушение свертываемости крови, встречающееся преимущественно у мужчин и способное приводить к смертельным последствиям. У таких пациентов наблюдаются серьёзные проблемы с кровотечениями.
• Нарушения функции тромбоцитов
  Гематологические заболевания, вызванные приобретёнными, а не наследственными нарушениями тромбоцитов, возникающими по различным причинам. В зависимости от тяжести состояния могут проявляться нарушения свертываемости крови.
• Болезнь фон Виллебранда
  Одно из наиболее распространённых наследственных гематологических заболеваний, вызванное дефицитом фактора фон Виллебранда (VWF) — белка, способствующего свертыванию крови. У пациента высокий риск кровотечений.
• Первичная тромбоцитоз
  Заболевание, при котором костный мозг производит чрезмерное количество тромбоцитов, что повышает риск образования тромбов. Может приводить к высокому уровню инсультов или инфарктов миокарда.

Каковы симптомы гематологических заболеваний?
Симптомы, которые могут проявляться при гематологических нарушениях у человека, различаются в зависимости от поражённого типа клеток крови.

Часто встречающиеся признаки при нарушениях эритроцитов, отвечающих за транспорт кислорода в организме:

• Усталость
• Бледность
• Трудности с концентрацией и обучением
• Сердцебиение (тахикардия)

Часто встречающиеся признаки при нарушениях лейкоцитов, участвующих в работе иммунной системы:

• Хронические инфекции
• Усталость
• Потеря веса
• Головные боли
• Нарушения настроения

Часто встречающиеся признаки при заболеваниях, связанных с тромбоцитами, участвующими в свертывании крови:

• Синяки на коже, подкожные кровоизлияния
• Петехии (маленькие красные пятна под кожей)
• Медленно заживающие раны и порезы
• Носовые кровотечения
• Кровоточивость дёсен
• Сосудистые закупорки, инсульты (в случаях избыточного количества тромбоцитов)

Перечисленные выше жалобы могут встречаться и при многих нехематологических заболеваниях. При наличии этих признаков врач, совместно с результатами осмотра, может назначить обследования — от простых до сложных и высокотехнологичных лабораторных исследований — для проведения дифференциальной диагностики гематологического заболевания.

Некоторые из таких исследований:

• Простая гемограмма
• Микроскопическое исследование крови
• Молекулярно-биологические тесты
• Проточная цитометрия
• Иммунофенотипирование
• Аспирация или биопсия костного мозга
•  Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH)

Какие существуют варианты лечения гематологических заболеваний?
Достижения в медицине с каждым днём укрепляют позиции врачей в борьбе с гематологическими заболеваниями и позволяют добиваться всё более обнадёживающих результатов.

Лечение гематологических заболеваний может значительно различаться в зависимости от болезни и состояния пациента.
Диета и коррекция образа жизни, добавки железа и витаминов группы B могут быть достаточными при некоторых формах анемии. При хронических неопластических заболеваниях требуются стероиды и пероральная химиотерапия, тогда как при лимфомах и множественной миеломе необходимы интенсивные курсы химиотерапии.

В ряде случаев могут потребоваться переливания крови и её компонентов, лучевая терапия и хирургические вмешательства. В некоторых ситуациях наиболее правильными вариантами лечения становятся пересадки костного мозга и генетически модифицированные клеточные терапии.

Что такое трансплантация костного мозга?
За производство клеток крови в организме отвечают «стволовые клетки», находящиеся в костном мозге. В случаях, когда костный мозг повреждён или теряет свою функцию, введение в организм через вену новых «стволовых клеток», полученных различными способами, называется «трансплантация костного мозга».

Человек, у которого берут стволовые клетки, называется донором, и трансплантации костного мозга классифицируются в зависимости от донора. А именно:

• Аутологичная трансплантация:
  Донором является сам пациент. Взятые у пациента стволовые клетки замораживаются и после определённых процедур снова вводятся ему. Здесь цель заключается в том, чтобы с помощью высоких доз химиотерапии и/или радиотерапии «обнулить» повреждённый костный мозг и запустить его заново. Множественная миелома, лимфома Ходжкина, неходжкинская лимфома и острый миелоидный лейкоз — это заболевания, при которых может проводиться аутологичная трансплантация.
• Аллогенная трансплантация:
  Донором является другое лицо. В этом варианте необходимо, чтобы пересаживаемые стволовые клетки были совместимы с пациентом (совместимость по HLA). Чем выше совместимость, тем больше вероятность успеха. Совместимость 8/8 или 10/10 считается полной, а 7/8 или 9/10 — хорошей. Поэтому в первую очередь рассматриваются родственники как кандидаты из-за генетического сходства. Пересадки от родственного донора называются «аллогенная родственная трансплантация» (allogeneic related transplant). Если совместимых родственников нет, проводится поиск подходящего донора в национальных и международных банках стволовых клеток. Такая пересадка называется «аллогенная неродственная трансплантация» (allogeneic unrelated transplant). При некоторых видах острых и хронических лейкозов, а также лимфом аллогенная трансплантация является важным методом лечения.
• Гаплоидентичная трансплантация:
  Когда полностью совместимый донор не найден, пересадка, выполняемая от родственника первой степени (отец, мать, брат, сестра, ребёнок), у которого имеется несовместимость по HLA с пациентом, называется «гаплоидентичная трансплантация» или «частично совместимая трансплантация». В этом случае достигается как минимум 50 % совместимости.

 Как получают костный мозг (стволовые клетки)? Наносится ли вред здоровью донора?
Стволовые клетки получают из костного мозга донора или из периферической крови через вену с помощью минимально инвазивных методов. Перед процедурой донору назначается 5-дневное лечение для выведения стволовых клеток в кровоток. Донорство стволовых клеток не наносит вреда здоровью донора ни в раннем, ни в позднем периоде. В некоторых случаях в течение нескольких дней может наблюдаться уплотнение в месте проведения процедуры и общая усталость организма. Организм донора восстанавливает утраченные стволовые клетки в течение нескольких недель.

Как осуществляется наблюдение после трансплантации?
Во всех трансплантациях самым важным осложнением является неудача процедуры, то есть недостаточное приживление пересаженных стволовых клеток в костном мозге. В этом случае процедура трансплантации повторяется. Другим нежелательным исходом является рецидив болезни, несмотря на пересадку костного мозга. В этом случае применяются новые протоколы лечения.
Кроме того, после аллогенных трансплантаций сильные клетки донора могут реагировать против клеток пациента, то есть развивается болезнь «трансплантат против хозяина» (GVHD). Это серьёзная проблема, требующая интенсивного лечения. Такая ситуация встречается в 30–40 % родственных трансплантаций и в 50–60 % неродственных трансплантаций.

После трансплантации пациент находится под тщательным наблюдением в специальных палатах, а после выписки он должен соблюдать регулярные амбулаторные программы наблюдения. Первоначально контроль проводится еженедельно, затем ежемесячно и ежегодно. Для возвращения к нормальной трудовой деятельности может потребоваться около 6 месяцев.