Ядерная медицина

Лечение рака печени методом микросфер

Рак печени является одним из наиболее распространённых видов рака не только в нашей стране, но и в США и европейских странах. В лечении рака печени, помимо химиотерапии и медикаментозного лечения, успешные результаты достигаются также с помощью нового метода — микросфер. Благодаря практически отсутствующим побочным эффектам и своим преимуществам этот метод вызывает большой интерес в медицинских кругах.

 

Каковы особенности рака печени?

Рак печени рассматривается в двух основных группах. Первая группа — это собственные, так называемые первичные опухоли печени. Вторая группа — это рак других органов, метастазировавший в печень. Первичные опухоли печени представляют собой собственные раковые заболевания печени, называемые гепатоцеллюлярным раком.

 

Чем метод микросфер отличается от других методов?

Метод микросфер является специфическим видом лечения. Химиотерапия и медикаментозное лечение, напротив, являются системными методами. Иными словами, они не полностью направлены на поражение в печени. Специфичность лечения означает отсутствие системных побочных эффектов, поэтому у пациента не возникает изнуряющих осложнений, как после химиотерапии.

 

Какова частота встречаемости рака печени?

Во всём мире ежегодно регистрируется от пятисот тысяч до одного миллиона новых случаев первичного рака печени. Если рассматривать метастазы в печень, то чаще всего они возникают при раке поджелудочной железы и раке толстой кишки.

У 50–70 % пациентов с раком поджелудочной железы и толстой кишки развиваются метастазы в печень. Это довольно высокий показатель. Ещё один поразительный факт заключается в том, что 20 % смертей при раке толстой кишки обусловлены метастазами в печень. С этой точки зрения клиническое значение как первичных, так и метастатических раков печени весьма велико.

 

Как применяется это лечение?

Метод микросфер основан на использовании микрочастиц размером 20–50 микрон, отмеченных радиоактивным веществом, испускающим бета-лучи — иттрием-90. Микросферы, связанные с иттрием-90, вводятся в артерии, напрямую питающие печень. Таким образом, введённое лекарство фиксируется только в тканях опухоли печени.
Поскольку микросферы накапливаются в опухолевых тканях и закупоривают питающие их капилляры, метод называется радиоэмболизацией. Для того чтобы добраться до печёночной артерии, врач через бедренную артерию (аналогично коронарографии) с помощью катетера достигает сосуда, питающего печень, и вводит препарат.

 

Какие существуют методы лечения?

Существует несколько методов лечения рака печени. Первый метод — хирургическое лечение, но оно подходит не всем пациентам. Это зависит от опухолевой нагрузки печени. Если опухолевая нагрузка слишком высока или в печени имеется несколько очагов, операция невозможна.
У пациентов, которым хирургия не показана, другими вариантами являются химиотерапия и специфические медикаментозные методы. Однако рак печени, особенно первичный, крайне устойчив к лечению.

Метастатические очаги, как правило, множественные, поэтому перечисленные методы дают малоэффективные результаты. Именно поэтому в последние годы применяется метод радиоэмболизации. При этом методе микросферы размером 20–50 микрон, меченные радиоактивными веществами, вводятся напрямую в артерию, питающую печень, для проведения лечения.

 

Каковы преимущества и недостатки метода?

Главное преимущество метода микросфер заключается в том, что это не системное лечение, и оно не вызывает изнуряющих побочных эффектов, характерных для химиотерапии.
Второе преимущество состоит в том, что этот метод может быть успешно применён у пациентов, уже получавших химиотерапию, химоэмболизацию или хирургическое лечение. Иными словами, метод микросфер может быть комбинирован с другими видами терапии. Если пациент получает пользу от лечения, процедуру можно повторять.

 

У каких пациентов может применяться метод микросфер?

Основная цель данного метода — лечение рака печени, как первичного, так и метастатического. Однако если опухолевая нагрузка слишком велика (около 70 % печени занято опухолью), данный метод не применяется.
Кроме того, если у пациента имеется печёночная недостаточность, лечение также невозможно. Решение о том, в какой группе пациентов может применяться метод, принимается на основании предварительных тестов.

Сколько пациентов прошло лечение этим методом и каков показатель успеха?

Этот метод уже применялся у большого числа пациентов во всем мире. В Турции он широко используется в течение последних 4–5 лет. В нашей стране данный специфический метод проводится в определённых центрах. В среднем около 200 пациентов в год проходят лечение. Таким образом, до настоящего времени в Турции лечилось не менее 1000 пациентов. Однако в США и странах Европы этот метод применяется повсеместно уже 10–15 лет.

• Нейроэндокринные опухоли богаты соматостатиновыми рецепторами (SSTr).
• Группы опухолей с высоким содержанием SSTr:

o   Гастро-энтеро-панкреатические опухоли (карциноид, гастринома, инсулинома, глюкагонома, VIPома)

o   Опухоли симпато-адреналовой системы (феохромоцитома, параганглиома, нейробластома, ганглионеврома)

o   Медуллярный рак щитовидной железы

o   Гипофизарная аденома

o   Карцинома из клеток Меркеля

o   Мелкоклеточный рак лёгкого

o   Рак молочной железы

o   Меланома

o   Лимфома

o   Рак предстательной железы

o   Немелкоклеточный рак лёгкого

o   Саркома

o   Почечно-клеточный рак

o   Дифференцированный рак щитовидной железы

o   Астроцитома

o   Менингиома

ПЭТ/КТ с Ga 68 DOTA-пептидом при нейроэндокринных опухолях (визуализация соматостатиновых рецепторов)
Существующие традиционные методы визуализации обеспечивают крайне ограниченные возможности стадирования, рестадирования и оценки ответа на лечение нейроэндокринных опухолей, и отличаются низкой чувствительностью.
Так как у нейроэндокринных опухолей низкий уровень глюкозного метаболизма, чувствительность ПЭТ/КТ с ФДГ также невысока.
ПЭТ/КТ с Ga 68 DOTA-пептидом, позволяющая визуализировать соматостатиновые рецепторы (SSTr), обеспечивает молекулярное выявление содержания SSTr в нейроэндокринной опухоли с высокой чувствительностью.

Показания для ПЭТ/КТ с Ga 68 DOTA-пептидом

• Поиск локализации первичной опухоли и очагов метастазов (стадирование)
• Определение наличия остаточной опухоли, рецидива или прогрессии (рестадирование)
• Определение показаний к терапии с Lu 177 при наличии метастатического заболевания и в зависимости от накопления Ga 68-пептида
• Оценка ответа на лечение (хирургия, радиотерапия, химиотерапия или терапия Lu 177-пептидом)

 

Особые меры до или после обследования

Исследование абсолютно противопоказано только беременным женщинам. ПЭТ/КТ с Ga 68 DOTA-пептидом технически имеет схожие характеристики с ПЭТ/КТ с ФДГ. Единственное различие между двумя методами заключается в используемом радиофармацевтике.

 

Лечение нейроэндокринных опухолей с использованием Лютеция (Lu) 177-пептида

Lu 177 — это бета-излучающий радионуклид, глубина проникновения которого в ткани составляет от 1 до 3 мм. Благодаря этому свойству обеспечивается специфическая и внутренняя радиотерапия.
Очаги, выявленные как позитивные на ПЭТ/КТ с Ga 68 DOTA-пептидом, также демонстрируют накопление пептида, меченного Lu 177.

 

Показания

Терапия пептидом, меченным Lu 177, показана при всех неоперабельных и/или метастатических нейроэндокринных опухолях с положительным содержанием соматостатиновых рецепторов (SSTr) по данным ПЭТ/КТ с Ga 68 DOTA-пептидом.

 

Способ введения

Пептид, меченный Lu 177, разводится в изотоническом растворе (10–100 мл) и вводится внутривенно в течение 10–20 минут.
Пациент должен оставаться в стационаре как минимум 1 день в отдельной палате, специально лицензированной Турецким управлением по атомной энергии (TAEK), для обеспечения радиационной безопасности.
Курсы терапии: лечение Lu 177 обычно проводится в виде 4–5 курсов с интервалом 6–8 недель.

 

Какие существуют побочные эффекты?

Острые побочные эффекты: тошнота, рвота, боли в животе

Нефротоксичность: при применении защитных мер для почек уровень токсичности максимально снижается.

Токсичность костного мозга: особенно у пациентов с распространёнными метастазами в кости, наблюдается обратимое осложнение в 2–5 % случаев.

 

Эффективность лечения

Терапия пептидом Lu 177 при нейроэндокринных опухолях применяется в мире около 10 лет. В нашей стране это лечение также используется примерно последние 3 года в определённых центрах. Данные литературы показывают, что терапия пептидом Lu 177 способствует продлению выживаемости, улучшению симптомов, нормализации биохимических показателей и повышению качества жизни у пациентов с SSTr-положительными нейроэндокринными опухолями.

Рак предстательной железы и ПЭТ с Галлием (Ga) 68 PSMA

Рак предстательной железы занимает 2-е место по частоте встречаемости среди мужчин и 6-е место среди причин смерти. Как и при всех видах рака, очень важно своевременно определить правильный метод лечения при раке простаты.

В последнее время стало возможным определить распространённость заболевания (метастазы) с помощью метода, называемого ПЭТ с Галлием 68 PSMA. Вещество под названием PSMA полностью специфично для простаты. При ПЭТ-визуализации с Галлием 68, меченным PSMA, накопление выявляется только в областях, где присутствует рак простаты.
Таким образом, ПЭТ с Галлием 68 PSMA позволяет определить состояние заболевания и выбрать наиболее подходящий метод лечения.

Лечение нейроэндокринных опухолей с помощью Актиния 225 DOTA

Актиний 225 (Ac 225) является альфа-излучающим радионуклидом. Энергия радиоактивных веществ, испускающих альфа-частицы, значительно выше по сравнению с другими типами излучения. Поэтому уровень энергии, создаваемый ими в биологических тканях, также очень высок, а расстояние, которое они проходят в тканях, очень короткое. По этим причинам радиоактивные вещества с альфа-излучением обладают очень специфическими свойствами при терапевтическом применении.

Терапия Ac 225 DOTA — это радиофармацевтик, используемый при нейроэндокринных опухолях. В большинстве случаев при нейроэндокринных опухолях классическая химиотерапия не применяется. Поэтому лечение Ac 225 DOTA является важным вариантом терапии для этой группы пациентов. Особенно оно предпочтительно у пациентов, которые не получают пользы от терапии с использованием бета-излучателей (Лютеций 177 DOTA).
Перед лечением Ac 225 DOTA пациенту обязательно проводится исследование ПЭТ/КТ с Ga 68 DOTA, при котором должно быть показано интенсивное накопление радиоактивного вещества.

Терапия Ac 225 DOTA проводится внутривенно с интервалом 6–8 недель. После введения Ac 225 DOTA внутривенно, он фиксируется в тканях, содержащих соматостатиновые рецепторы, где локализуются активные нейроэндокринные опухоли, и уничтожает раковые клетки в этих зонах посредством альфа-излучения. Госпитализация после лечения не требуется — выписка производится в тот же день. Количество процедур зависит от ответа на лечение. Для оценки эффективности терапии используются ПЭТ/КТ с Ga 68 DOTA и некоторые лабораторные анализы.

 

Терапия Актинием 225 PSMA при раке простаты, устойчивом к стандартным методам лечения

Актиний 225 (Ac 225) является альфа-излучающим радионуклидом. Энергия радиоактивных веществ, испускающих альфа-частицы, значительно выше по сравнению с другими типами излучения. Поэтому уровень энергии, создаваемый ими в биологических тканях, очень высок, а расстояние, которое они проходят в тканях, очень короткое. По этим причинам радиоактивные вещества с альфа-излучением обладают очень специфическими свойствами при терапевтическом применении.
Терапия Ac 225 PSMA является радиофармацевтиком, применяемым при раке предстательной железы. Это лечение используется у пациентов, у которых болезнь продолжает прогрессировать несмотря на стандартное лечение рака простаты и которые устойчивы к этим методам. Особенно оно предпочтительно у пациентов, которые не получают пользы от терапии с использованием бета-излучателей (Лютеций 177 PSMA).

Перед терапией Ac 225 PSMA пациенту обязательно проводится исследование ПЭТ/КТ с Ga 68 PSMA, при котором должно быть показано интенсивное накопление PSMA.
Лечение Ac 225 PSMA проводится внутривенно с интервалом 6–8 недель. После введения Ac 225 PSMA внутривенно он фиксируется в тканях, где присутствуют активные клетки рака простаты по всему организму, и уничтожает раковые клетки в этих областях с помощью альфа-излучения. Госпитализация после лечения не требуется — выписка производится в тот же день. Количество процедур зависит от ответа на лечение. Для оценки ответа используются ПЭТ/КТ с Ga 68 PSMA и изменения уровня сывороточного PSA.

Лечение боли при костных метастазах (EDTMP Lu 177)

Костные метастазы могут развиваться при многих видах рака, в первую очередь при раке простаты, молочной железы, лёгких и почек. Наиболее важным фактором, негативно влияющим на комфорт пациента при костных метастазах, является боль.
Существует множество методов, используемых для лечения боли. Однако применяемые методы часто оказываются недостаточными для её устранения. Лечение боли при костных метастазах с использованием радионуклидов применяется во всём мире на протяжении многих лет. В последнее время в лечении болезненных костных метастазов начали использовать Lu 177 EDTMP.

Lu 177 — это изотоп, излучающий бета-радиацию и обладающий терапевтическими свойствами. При соединении с EDTMP, веществом, имеющим сродство к костной ткани, и введении внутривенно в форме Lu 177 EDTMP, радиоактивное вещество интенсивно накапливается во всех очагах активных костных метастазов. В результате метастатические очаги в костях подвергаются лечению бета-радиацией, и боли, вызванные сдавлением нервов, устраняются.
Перед этим лечением пациенту необходимо недавно пройти стандартную остеосцинтиграфию. Решение о лечении принимается на основании результата остеосцинтиграфии.
Редким побочным эффектом терапии Lu 177 EDTMP является уменьшение количества кровяных клеток (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) вследствие подавления костного мозга у пациентов с очень распространёнными костными метастазами. Поэтому всем пациентам перед лечением и пациентам из группы риска после лечения рекомендуется частый контроль крови (гемограмма).

Терапия Lu 177 EDTMP является повторяемым методом и может проводиться каждые 2–3 месяца в зависимости от полученного клинического ответа.
Для получения подробной информации и второго мнения о применении Lu 177 EDTMP у пациентов с костными метастазами вы можете обратиться в нашу клинику ядерной медицины.