Торакальная хирургия

Хирургическое лечение рака лёгких

Рак лёгкого — один из самых смертельных видов рака. Его основной причиной является курение.
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА имеет решающее значение. Прекращение курения и избегание задымлённых помещений ЧРЕЗВЫЧАЙНО важно!

Перед лечением РАКА ЛЁГКОГО необходимо правильно установить ДИАГНОЗ и точно определить СТАДИЮ болезни. Жалобы пациента должны быть тщательно изучены и зафиксированы.

Диагностические тесты и процедуры

• Рентген грудной клетки
• КТ лёгких
• ПЭТ/КТ
• МРТ головного мозга
• При необходимости сцинтиграфия костей
• ФВД (функция внешнего дыхания)
• Бронхоскопия, тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), медиастиноскопия и др.

Стадии болезни

• Стадия 1A,B – Ранняя стадия
• Стадия 2A,B – Опухоль увеличена (операция возможна)
• Стадия 3A – Опухоль больше + поражены лимфоузлы (химио- и/или радиотерапия перед операцией)
• Стадия 3B – Опухоль ещё больше, поражены лимфоузлы и/или соседние органы (операция рассматривается после химиолучевой терапии)
• Стадия IV – Продвинутая стадия; отдалённые метастазы (только химиолучевая терапия и/или иммунотерапия)

Хирургические варианты лечения

В зависимости от локализации, размера и гистологического типа опухоли:

• Частичная резекция лёгкого
• Краевая резекция (wedge)
• Сегментэктомия
• Лобэктомия или удаление всего лёгкого
• Пневмонэктомия

Продолжительность операции

• Ограниченные операции (резекция wedge, сегментэктомия): 2–3 часа
• Большие операции (лобэктомия, пневмонэктомия): 4–5 часов (зависит от пациента)

Детали операции

Под общей анестезией пациента укладывают на бок, оперируемое лёгкое сверху. При видеоассистированной торакоскопической хирургии (VATS) делается разрез 4–5 см; большинство операций выполняются через этот доступ («uniportal VATS»). Сосуды пересекаются специальным степлером, затем бронх. Опухоль удаляется, операция завершается.

Преимущества перед открытой операцией:

• Меньшая продолжительность
• Меньше боли
• Более комфортное восстановление
• Пациент начинает ходить в день операции или на следующий день
• Ранний приём жидкости и мягкой пищи
• Выписка через неделю

Послеоперационный уход

• Боль контролируется обезболивающими
• Антибиотики и обезболивающие назначаются на 1–2 недели
• Большинство пациентов возвращаются к обычной жизни через 2 недели
• Рекомендуются ежедневные прогулки по 30–45 минут
• Результат гистологии готов примерно через неделю и должен быть изучен онкологами (медицинским и радиационным)

Что такое Pectus Carinatum («грудь голубя»)?

Эти деформации могут встречаться в смешанном типе (6,8 %): pectus excavatum («воронья грудь») и pectus carinatum («грудь голубя») могут наблюдаться у одного и того же пациента. Деформация может проявляться западением хрящей с одной стороны, выпячиванием с другой и ротацией грудины. Наиболее частая клиническая форма — это выпячивание грудины и симметрическое выступание нижних рёберных хрящей. Реже встречается поражение только верхней части (кондроманубриум): верхние рёберные хрящи вовлекаются, а сама грудина выглядит относительным образом вдавленной.

Причина pectus carinatum неизвестна. Хотя точный механизм не установлен, семейный анамнез и сопутствующие заболевания указывают на «аномалию развития соединительной ткани». Другие теории связывают его с нарушением развития диафрагмы или гипертрофией рёберных хрящей.

Общая распространённость pectus carinatum составляет 0,06 % (6 случаев на 10 000). Оно встречается реже, чем pectus excavatum, и у мальчиков в три раза чаще, чем у девочек.

Обычно pectus carinatum проявляется в детском и подростковом возрасте (11–15 лет), в отличие от pectus excavatum. Редко выявляется при рождении. Почти половина пациентов замечают его с началом полового созревания.

Pectus carinatum может вызывать следующие жалобы:

Как правило, прямых нарушений работы сердца и лёгких не отмечается. Однако некоторые исследования сообщают, что при pectus carinatum жалобы на дыхательную систему встречаются чаще, чем при pectus excavatum: одышка, учащённое дыхание, снижение жизненной ёмкости лёгких, эмфизема (разрушение лёгочной ткани) и инфекции (пневмония и др.).

Также сообщается, что у 20 % детей с pectus carinatum и ранним закрытием грудины наблюдаются врождённые пороки сердца.

Таким образом, хотя pectus carinatum во многих случаях не вызывает жалоб, оно может приводить к аритмии и снижению сократимости миокарда. В долгосрочной перспективе ригидность грудной клетки ограничивает расширение лёгких, снижает дыхательную ёмкость, вызывает одышку, учащённое дыхание и воспалительные процессы.

Основным критерием для хирургической коррекции остаётся степень выраженности деформации. Пациенты могут жаловаться на чувствительность в выпуклых участках (из-за частых ударов) и снижение физической выносливости.

Pectus Carinatum может сочетаться с некоторыми заболеваниями

У 25 % пациентов с pectus carinatum есть семейный анамнез деформации грудной клетки. У 20 % также наблюдается сколиоз, а у 12 % имеется семейная история сколиоза.

У пациентов со сколиозом или с выраженной деформацией следует заподозрить синдром Марфана (заболевание соединительной ткани). В редких случаях pectus carinatum может сочетаться с синдромом Моркио (мукополисахаридоз IV, болезнь накопления полисахаридов), выраженной поясничной гиперлордозой и кифозом.

Методы лечения

Хирургическое лечение:

• Эндоскопическая (закрытая) операция: удаление рёберных хрящей с разрезом грудины.
• Открытая хирургия: описаны различные методики (Fonkalsrud 2008, Matos 1997, Shamberger 1987).
• Минимально инвазивная операция – метод Абрамсона: корректирующая пластина (pectus bar) проводится эндоскопически перед грудиной и под мышцами, фиксируется с давлением назад для восстановления нормальной формы грудной стенки.

Операция Абрамсона при лечении pectus carinatum

Аргентинский торакальный хирург д-р Хорацио Абрамсон модифицировал технику Нусса (используемую для pectus excavatum) для лечения pectus carinatum и впервые представил успешные результаты в 2005 году. По данным 5-летнего наблюдения 40 пациентов: из 20 пациентов, у которых пластина была удалена через 2 года, у 10 результат был отличным, у 4 — хорошим, у 4 — удовлетворительным и только у 2 — плохим. Таким образом, эффективность метода Абрамсона очень высока: у 18 из 20 пациентов результат был оценён как положительный.

Предоперационные обследования

• Физикальный осмотр пациента.
• Подробное информирование пациента и семьи, получение информированного согласия, затем проведение анализов.
• Рутинные анализы крови (общий анализ, группа крови, время кровотечения, при необходимости ФВД) и консультация анестезиолога.
• Кардиологическая консультация (ЭКГ, ЭхоКГ при необходимости) для выявления и лечения сердечных проблем до операции.
• Консультации специалистов при сопутствующих заболеваниях (диабет, гипертония и др.).
• Рентгенография грудной клетки и компьютерная томография.
• Назначение даты операции и ответы на вопросы пациента.

Открытая хирургическая техника и минимально инвазивная техника Абрамсона имеют схожие показатели успеха. Однако метод Абрамсона всё чаще применяется, так как занимает меньше времени, сопровождается меньшим количеством осложнений во время и после операции, обеспечивает более раннюю выписку и возвращение к нормальной жизни (~2 недели).

Идеальный возраст для операции по коррекции pectus carinatum — 7–14 лет, когда грудная клетка более мягкая и легче поддаётся коррекции, а развитие после операции проходит в нормальной анатомической форме. Тем не менее, у взрослых операция также даёт хорошие результаты.

Операция Абрамсона

Операция по методу Абрамсона проводится под общей анестезией и длится в среднем 60 минут. Доступ к грудной стенке осуществляется через разрез кожи длиной 2 см на передне-боковой поверхности грудной клетки справа (по средней подмышечной линии).

Трубка из ПВХ (поливинилхлорид), проведённая с помощью троакара, проводится перед грудиной (на уровне её самой выступающей части) и под мышцами передней грудной стенки (большие грудные мышцы), создавая туннель к противоположной стороне.

С противоположной стороны также выполняется разрез кожи длиной 2 см на том же уровне (по средней подмышечной линии), чтобы завершить формирование выхода туннеля.

Для фиксации и сдавливания выпуклой части грудной клетки используется стальная планка Lorenz Pectus bar.

Планка подбирается в зависимости от размера и формы грудной стенки пациента, её концы придают нужный изгиб до операции. Один конец помещается в ПВХ-трубку, затем медленно протягивается через противоположный выход, пока планка полностью не окажется внутри туннеля.

После установки планки ПВХ-трубка удаляется. Планка фиксируется к рёбрам с помощью стабилизаторов («бабочка» или «стабилизатор») и стальных швов.

После того как грудина занимает желаемое положение, кожные разрезы ушиваются подходящей нитью. Подробная информация о технике Абрамсона представлена в научной литературе.

Удаление планок

В зависимости от возраста пациента и состояния грудной стенки (оценка на контрольных осмотрах), планки удаляются через 2–4 года под общей анестезией при короткой операции (~30 минут).

Риски операции Абрамсона

Риски в целом очень низкие:

• Пневмоторакс (у 1 из 40 пациентов – воздух между лёгким и грудной стенкой)
• Инфекция в области разреза (у 1 из 40 пациентов)
• Скопление жидкости в области разреза (у 6 из 40 пациентов)
• Разрыв металлических швов (у 3 из 40 пациентов)
  Инфекция в области раны встречается менее чем у 0,7 % пациентов.

Гипергидроз и реактивное потоотделение (ETS)

Как проводится лечение гипергидроза методом ETS?

Операции при гипергидрозе выполняются двумя методами: классическая (открытая) хирургия (с длинными разрезами) и эндоскопическая (минимально инвазивная). Обе методики имеют одинаковый лечебный эффект. ETS с клипсами может выполняться в любое время года, если пациент переносит операцию.

ETS с клипсами применяется при:

• чрезмерном потоотделении и/или покраснении лица,
• гипергидрозе ладоней,
• гипергидрозе подмышек и стоп.

Принцип операции — прерывание передачи сигналов от симпатической цепи к потовым железам (например, T2 — лицо, T2–T3 — руки, T3–T4 — подмышки). ETS не используется при общем (генерализованном) потоотделении.

Название техники происходит от слова «thoracic» (грудная область) и «endoscopic» (эндоскоп — камера с подсветкой). Через два небольших разреза (1–1,5 см) в подмышечной области эндоскоп вводится в грудную полость, хирург видит изображение на экране и выполняет операцию. В отличие от классической хирургии, длинные разрезы не нужны.

Разница между обычной ETS и ETS с клипсами:

ETS может выполняться двумя способами — пересечение нерва или его клипсирование. При клипсировании у пациентов с выраженным компенсаторным потоотделением (5–8 %) возможен возврат к прежнему состоянию в 10–20 % случаев. Выбор (клипсы или полное пересечение нерва) остаётся за пациентом. Обе методики имеют схожую эффективность.

Эффект ETS:

Эффект наступает сразу: после пересечения или клипсирования нерва ладони становятся сухими (в первые 10 минут). За счёт снятия симпатического влияния сосуды расширяются, улучшается кровоснабжение и повышается температура кожи. Пациент просыпается без гипергидроза.

Операция Нусса – Pectus Excavatum («воронья грудь»)

Операция Нусса, впервые описанная Дональдом Нуссом в 1987 году, является минимально инвазивной техникой коррекции pectus excavatum. Она требует меньших разрезов, длится меньше, облегчает послеоперационное восстановление и даёт отличные долгосрочные результаты.

Метод заключается в установке металлической пластины за грудиной для её выпрямления без резекции рёбер и хрящей.

Идеальный возраст для операции — 7–14 лет (до пубертата), но хорошие результаты достигаются и у взрослых (30–40 лет).

Предоперационные обследования:

• Полный физикальный осмотр.
• Подробное информирование пациента и семьи.
• Рентген грудной клетки (прямой и боковой) + КТ грудной клетки (индекс Халлера: соотношение поперечного и передне-заднего диаметра >2,5 — значимо; >3,2 — показание к операции).
• Анализы крови, при необходимости ФВД, консультация анестезиолога.
• Кардиологическая консультация с ЭКГ и ЭхоКГ.
• Консультации при сопутствующих заболеваниях (диабет, гипертония и др.).

Послеоперационный период:

• Первые 3 дня — выраженная боль → эпидуральная анестезия.
• Затем обезболивание таблетками или инъекциями.
• Госпитализация 3–5 дней.
• Первые 3 дня — перевязки, потом разрезы остаются открытыми, без особого ухода.
• Через 3 месяца — лёгкая физическая активность; через 6 месяцев — обычные виды спорта (плавание, теннис, бег).
• Контактные виды спорта (борьба, бокс, карате, тяжёлая атлетика) запрещены.

Ограничения в первые 1–3 месяца:

• Не наклоняться и не поворачиваться от талии.
• Не перекатываться на бок.
• Не бегать, не заниматься аэробикой.
• Не поднимать тяжести (включая рюкзаки и учебники).