Chirurgie Thoracique

Traitement chirurgical du cancer du poumon

Le cancer du poumon est l’un des cancers les plus mortels. Sa cause principale est sans aucun doute le tabac.
Le DIAGNOSTIC PRÉCOCE est très important. L’arrêt immédiat du tabac et l’évitement des environnements enfumés sont EXTRÊMEMENT importants !

Avant le traitement du CANCER DU POUMON, il est essentiel d’établir un DIAGNOSTIC correct et de déterminer avec précision le STADE de la maladie. Les plaintes doivent être soigneusement examinées et notées.

Tests et interventions diagnostiques

• Radiographie pulmonaire
• TDM (tomodensitométrie pulmonaire)
• TEP/TDM (tomographie par émission de positons)
• IRM cérébrale
• Si nécessaire, scintigraphie osseuse, etc.
• EFR (exploration fonctionnelle respiratoire)
• Bronchoscopie, ponction à l’aiguille fine (PAAF), médiastinoscopie, etc.

Stades de la maladie

• Stade 1A,B – Stade précoce
• Stade 2A,B – Tumeur plus volumineuse (chirurgie encore possible)
• Stade 3A – Tumeur plus importante + atteinte ganglionnaire (chimiothérapie et/ou radiothérapie avant chirurgie)
• Stade 3B – Tumeur encore plus avancée, atteinte des ganglions et/ou des organes voisins (chirurgie possible après radiochimiothérapie)
• Stade IV – Tumeur avancée, métastases à distance (uniquement radiochimiothérapie et/ou immunothérapie)

Options chirurgicales

Selon la localisation, la taille et le type histopathologique :

• Résection partielle du poumon
• Résection cunéiforme (wedge)
• Segmentectomie
• Lobectomie ou ablation totale du poumon
• Pneumonectomie

Durée de la chirurgie

• Résections limitées (wedge, segmentectomie) : 2–3 heures
• Chirurgies majeures (lobectomie, pneumonectomie) : 4–5 heures (variable selon les patients)

Détails opératoires

Sous anesthésie générale, le patient est placé en décubitus latéral, le poumon opéré en haut. En chirurgie thoracique vidéo-assistée (VATS), une incision de 4–5 cm est pratiquée ; la majorité des interventions sont réalisées par ce seul accès (« VATS uniportal »). Les vaisseaux du segment à réséquer sont sectionnés avec des agrafes métalliques spéciales (staplers), puis la bronche correspondante est également sectionnée. Le tissu tumoral est retiré et l’opération se termine.

Comparée à la chirurgie ouverte:

• Plus courte
• Moins douloureuse
• Plus confortable
• Reprise de la marche le jour même ou le lendemain
• Alimentation liquide et molle rapidement
• Sortie en une semaine environ

Soins postopératoires

• La douleur est fréquente mais bien contrôlée avec des antalgiques.
• Antalgiques et antibiotiques prescrits pendant 1 à 2 semaines.
• Retour à la vie quotidienne en 2 semaines.
• Marche quotidienne de 30–45 minutes recommandée.
• Le résultat anatomopathologique est disponible en une semaine et doit être étudié par un oncologue médical et un oncologue radiothérapeute.

Qu’est-ce que le Pectus Carinatum (Poitrine de pigeon)?

Ces malformations peuvent parfois apparaître de manière mixte (6,8 %) : le pectus excavatum (poitrine en entonnoir) et le pectus carinatum (poitrine de pigeon) peuvent coexister chez le même patient. Elles résultent d’une dépression des cartilages costaux d’un côté, d’une protrusion de l’autre et d’une rotation du sternum. L’aspect clinique le plus fréquent est une saillie du sternum avec protrusion symétrique des cartilages costaux inférieurs. Plus rarement, seule la partie supérieure (condromanubrium) est atteinte : les cartilages costaux supérieurs sont déformés et le sternum paraît relativement enfoncé.

La cause du pectus carinatum est inconnue. Bien qu’elle ne soit pas clairement établie, la présence d’antécédents familiaux et de maladies associées suggère une anomalie du développement du tissu conjonctif. D’autres théories évoquent un développement anormal du diaphragme ou une hypertrophie des cartilages costaux.

La prévalence générale du pectus carinatum est de 0,06 % (6 cas sur 10 000). Il est moins fréquent que le pectus excavatum et touche trois fois plus les garçons que les filles.

Le pectus carinatum apparaît généralement durant l’enfance et l’adolescence (11–15 ans), contrairement au pectus excavatum. Il est rarement détecté à la naissance. Près de la moitié des patients le remarquent au début de la puberté.

Le pectus carinatum peut provoquer les symptômes suivants:

En règle générale, il n’existe pas de troubles cardiorespiratoires directement liés. Cependant, certaines publications indiquent que les plaintes pulmonaires sont plus fréquentes qu’avec le pectus excavatum: essoufflement, respiration rapide, diminution de la capacité pulmonaire, emphysème (destruction du tissu pulmonaire) et infections respiratoires (comme la pneumonie).

D’autres études signalent qu’environ 20 % des enfants atteints de pectus carinatum avec fermeture précoce du sternum présentent une cardiopathie congénitale.

En conclusion, même si le pectus carinatum n’entraîne pas toujours de symptômes, il peut causer des troubles du rythme cardiaque et une diminution de la contractilité du muscle cardiaque. À long terme, la rigidité de la cage thoracique peut limiter l’expansion pulmonaire, entraînant une réduction de la capacité respiratoire, une dyspnée, une respiration rapide et des infections pulmonaires.

Le critère essentiel à prendre en compte pour la correction chirurgicale reste la sévérité de la déformation. Les patients peuvent se plaindre de sensibilité dans les zones saillantes (chocs fréquents) et d’une réduction de leur capacité physique (capacité d’effort).

Le Pectus Carinatum peut être associé à certaines maladies

25 % des patients atteints de pectus carinatum ont des antécédents familiaux de malformation de la paroi thoracique. 20 % présentent également une scoliose, et 12 % ont des antécédents familiaux de scoliose.

Chez les patients avec scoliose associée ou déformation sévère, il faut envisager un syndrome de Marfan (maladie du tissu conjonctif). Plus rarement, le pectus carinatum peut être associé au syndrome de Morquio (mucopolysaccharidose IV, une maladie de stockage de polysaccharides), à une hyperlordose lombaire excessive et à une cyphose.

Méthodes de traitement

Traitement chirurgical:

• Chirurgie endoscopique (mini-invasive) : résection des cartilages costaux avec incision du sternum.
• Chirurgie ouverte : plusieurs techniques décrites par Fonkalsrud (2008), Matos (1997) et Shamberger (1987).
• Chirurgie mini-invasive – Technique d’Abramson : la barre correctrice (pectus bar) est insérée par voie endoscopique devant le sternum et sous les muscles, puis fixée en exerçant une pression vers l’arrière pour ramener la paroi thoracique antérieure à une position normale.

Chirurgie d’Abramson dans le traitement du pectus carinatum

Le chirurgien thoracique argentin Dr Horacio Abramson a adapté la technique de Nuss (utilisée pour le pectus excavatum) au pectus carinatum et a présenté pour la première fois ses résultats positifs en 2005 lors d’un congrès scientifique. Après 5 ans de suivi, il a rapporté les résultats de 40 patients : parmi les 20 chez qui la barre a été retirée après 2 ans, 10 avaient un résultat excellent, 4 bon, 4 moyen et seulement 2 médiocre. Ainsi, la technique d’Abramson affiche un taux de succès élevé: 18 patients sur 20 ont eu des résultats très satisfaisants.

Examens préopératoires

• Examen clinique du patient.
• Information détaillée du patient et de sa famille, recueil du consentement éclairé, puis réalisation des examens complémentaires.
• Analyses de sang de routine (numération, groupe sanguin, temps de saignement, EFR si nécessaire) et consultation anesthésique.
• Consultation cardiologique (ECG, échocardiographie si nécessaire) pour dépister et traiter tout problème cardiaque avant la planification chirurgicale.
• Consultations spécialisées pour comorbidités (diabète, hypertension, etc.).
• Radiographies thoraciques et tomodensitométrie.
• Fixation de la date opératoire et réponses aux questions du patient.

La technique ouverte classique et la technique mini-invasive (Abramson) présentent des taux de succès similaires. Toutefois, la méthode d’Abramson est de plus en plus préférée car elle est plus rapide, comporte moins de complications per- et postopératoires, permet une sortie plus précoce et un retour à la vie normale en environ 2 semaines.

L’âge idéal pour une chirurgie correctrice du pectus carinatum est de 7 à 14 ans, lorsque la paroi thoracique est plus souple et que la correction anatomique est plus facile et durable. Cependant, cette chirurgie donne également de bons résultats chez les adultes.

Chirurgie d’Abramson

L’intervention d’Abramson est réalisée sous anesthésie générale et dure environ 60 minutes. L’accès à la paroi thoracique se fait par une incision cutanée de 2 cm sur la partie antérieure droite de la paroi thoracique (au niveau de la ligne médio-axillaire).

Un tube en PVC (polychlorure de vinyle), guidé par un trocart, est introduit devant le sternum (au niveau de la partie la plus proéminente) et sous les muscles de la paroi thoracique (muscles pectoraux), créant un tunnel jusqu’au côté opposé.

De l’autre côté, une deuxième incision cutanée de 2 cm est pratiquée au même niveau (ligne médio-axillaire) pour permettre la sortie du tunnel.

Pour comprimer la protrusion thoracique, une barre en acier non peint appelée Lorenz Pectus bar est utilisée.

La barre est choisie en fonction de la taille et de la forme de la paroi thoracique du patient, et ses extrémités sont préformées avant l’intervention. Une extrémité est insérée dans le tube en PVC, puis, en tirant progressivement depuis l’autre côté, la barre est placée à l’intérieur du tunnel.

Une fois la barre en place, le tube en PVC est retiré. Avant ou après la mise en place, la barre est fixée aux côtes à l’aide de stabilisateurs (« papillon » ou « stabilizer ») et de sutures métalliques.

Après avoir confirmé que le sternum est dans la position souhaitée, les incisions cutanées sont fermées avec un fil de suture adapté. Des informations détaillées sur la technique d’Abramson peuvent être consultées dans la littérature scientifique.

Retrait des barres

Selon l’âge du patient et l’évolution de la paroi thoracique (évaluée lors des contrôles), les barres sont retirées après 2 à 4 ans, sous anesthésie générale, lors d’une intervention courte (~30 minutes).

Risques de la chirurgie d’Abramson

Les risques opératoires sont globalement très faibles:

• Pneumothorax (1 cas sur 40, présence d’air entre le poumon et la paroi thoracique)
• Infection de la plaie (1 cas sur 40)
• Accumulation de liquide au niveau de la plaie (6 cas sur 40)
• Rupture des fils métalliques (3 cas sur 40)
  L’infection du site opératoire survient chez moins de 0,7 % des patients.

Hyperhidrose & Hyperhidrose Réactive (ETS)

Comment se déroule le traitement chirurgical (ETS) ?

Les interventions pour hyperhidrose peuvent être réalisées par deux techniques: chirurgie classique (ouverte, avec longues incisions cutanées) et chirurgie endoscopique (technique mini-invasive). Les deux approches ont la même efficacité thérapeutique. L’ETS par clips peut être réalisée en toute saison, à condition que l’état du patient le permette.

L’ETS par clips est utilisée pour traiter :

• l’hyperhidrose et/ou les rougeurs du visage,
• l’hyperhidrose excessive des mains,
• l’hyperhidrose des aisselles et des pieds.

Le principe consiste à interrompre la transmission nerveuse de la chaîne sympathique aux glandes sudoripares (ex. chaîne sympathique T2 pour le visage, T2–T3 pour les mains, T3–T4 pour les aisselles). L’ETS n’est pas utilisée pour la transpiration généralisée.

La technique tire son nom de la région anatomique « thoracique » et de l’instrument « endoscope » (caméra avec source lumineuse). Par deux petites incisions cutanées (1–1,5 cm) au niveau de l’aisselle, l’endoscope est introduit dans la cavité thoracique jusqu’à la chaîne sympathique. Le chirurgien opère en suivant les images transmises sur écran. Contrairement à la chirurgie ouverte, de longues incisions ne sont pas nécessaires.

Différence entre ETS classique et ETS par clips:

L’ETS peut se faire soit par section nerveuse, soit par mise en place de clips. Avec la technique des clips, il existe une chance de réversibilité (10–20 %) chez les patients présentant une hyperhidrose compensatrice sévère après l’opération (5–8 % des cas). Le choix (clips ou section complète) est laissé au patient. Les deux méthodes ont des taux de succès similaires.

Effet de l’ETS :

L’effet est immédiat : dès que le nerf est sectionné ou clippé, les mains deviennent sèches (dans les 10 premières minutes). La vasodilatation améliore la circulation et la température des mains augmente. Le patient se réveille de l’anesthésie sans hyperhidrose.

Chirurgie de Nuss – Pectus Excavatum (Poitrine en entonnoir)

La chirurgie de Nuss, décrite en 1987 par Donald Nuss, est une technique mini-invasive pour corriger le pectus excavatum. Elle nécessite moins d’incisions, une durée opératoire plus courte, une récupération postopératoire plus rapide et offre d’excellents résultats à long terme.

La méthode consiste à insérer une barre métallique derrière le sternum pour le projeter vers l’avant, sans résection des côtes ni des cartilages.

L’âge idéal pour l’intervention est de 7 à 14 ans (avant la puberté), mais de bons résultats sont également obtenus chez les adultes (30–40 ans).

Examens préopératoires:

• Examen clinique complet.
• Information détaillée du patient et de la famille sur la pathologie et le traitement.
• Radiographies thoraciques (face et profil) + scanner thoracique (calcul de l’index de Haller : rapport diamètre transversal/antéro-postérieur >2,5 = significatif ; >3,2 = indication chirurgicale).
• Analyses sanguines, EFR si nécessaire, consultation anesthésique.
• Consultation cardiologique avec ECG et échocardiographie.
• Consultations spécialisées si comorbidités (diabète, hypertension, etc.).

Soins postopératoires:

• Les 3 premiers jours sont douloureux → analgésie par cathéter épidural.
• Ensuite, antalgiques par voie orale ou intraveineuse.
• Séjour hospitalier : 3–5 jours.
• Les pansements sont nécessaires uniquement les 3 premiers jours.
• Reprise d’activités légères après 3 mois ; activités sportives normales (natation, tennis, course) après 6 mois.
• Sports de contact (lutte, arts martiaux, boxe, haltérophilie) interdits.

Restrictions les 3 premiers mois:

• Ne pas se pencher ou tourner à partir de la taille.
• Ne pas rouler des deux côtés.
• Ne pas courir ni pratiquer d’aérobic.
• Ne pas porter de charges lourdes (y compris sacs et cartables).