Médecine Nucléaire

Traitement du cancer du foie par la méthode des microsphères

Le cancer du foie attire l’attention en tant que type de cancer couramment observé non seulement dans notre pays, mais aussi aux États-Unis et dans les pays européens. Dans le traitement du cancer du foie, en plus de la chimiothérapie et des traitements médicamenteux, la méthode de nouvelle génération des microsphères donne également des résultats réussis. En raison de ses effets secondaires presque inexistants et de ses caractéristiques avantageuses, elle suscite l’intérêt des milieux médicaux.

 

Quelles sont les caractéristiques du cancer du foie?

Les cancers du foie sont examinés en deux groupes principaux. Le premier est le groupe appelé cancers primitifs, qui sont propres au foie lui-même. Le second est constitué des cancers des autres organes qui ont métastasé au foie. Les cancers primitifs du foie sont les cancers propres au foie et sont appelés carcinomes hépatocellulaires.

 

En quoi la méthode des microsphères est-elle différente des autres méthodes?

La méthode des microsphères est un traitement spécifique. La chimiothérapie et les traitements médicamenteux sont, en revanche, des méthodes de traitement systémiques. Autrement dit, ils ne sont pas entièrement dirigés contre la lésion hépatique. Le fait qu’un traitement soit spécifique signifie qu’il n’y aura pas d’effets secondaires systémiques, donc il n’y a pas d’effets secondaires épuisants pour le patient comme après une chimiothérapie.

 

Quelle est la fréquence du cancer du foie?

Dans le monde, chaque année, entre cinq cent mille et un million de nouveaux cas de cancer primitif du foie sont observés. En ce qui concerne les métastases hépatiques, il est constaté que les cancers du pancréas et du côlon (gros intestin) sont les plus fréquents.
Dans 50 à 70 % des cancers du pancréas et du côlon, des métastases hépatiques se développent. C’est un taux assez élevé. Une autre donnée frappante est que 20 % des décès dus au cancer du côlon sont causés par des métastases hépatiques. De ce point de vue, l’importance clinique tant des cancers primitifs du foie que des cancers métastatiques est grande.

 

Comment ce traitement est-il appliqué?

Les microsphères reposent sur le principe d’utiliser de petites billes de 20 à 50 microns marquées avec une substance radioactive émettant des rayons bêta, l’yttrium-90. Les microsphères liées à l’yttrium-90 sont injectées dans les artères qui alimentent directement le foie. Ainsi, le médicament administré ne se fixe que sur les tissus tumoraux présents dans le foie.
Comme elles se fixent dans les tissus tumoraux et obstruent les capillaires alimentant ces tissus, cette méthode est appelée radio-embolisation. Pour atteindre l’artère hépatique, on pénètre par l’artère fémorale (similaire à une coronarographie) et, à l’aide d’un cathéter, on atteint l’artère qui nourrit le foie pour y administrer le traitement.

 

Quelles sont les méthodes de traitement?

Il existe différentes méthodes de traitement du cancer du foie. La première est la chirurgie, mais elle ne peut pas être appliquée à tous les patients. Cela dépend du contenu tumoral du foie. Si la charge tumorale du foie est très élevée, avec de multiples lésions, la chirurgie n’est pas possible.
Chez les patients pour lesquels la chirurgie n’est pas applicable, la chimiothérapie et les traitements médicamenteux spécifiques sont d’autres options. Cependant, les cancers du foie, en particulier les cancers primitifs, sont extrêmement résistants au traitement.

Les lésions métastatiques sont généralement multiples, et les méthodes de traitement mentionnées donnent peu de résultats. C’est pourquoi, ces dernières années, la méthode de la radio-embolisation a été introduite. Dans cette méthode, de petites billes de 20 à 50 microns marquées par des substances radioactives sont directement envoyées dans l’artère alimentant le foie pour appliquer le traitement.

 

Quels sont les avantages et les inconvénients de la méthode?

Le plus grand avantage de la méthode des microsphères est qu’elle n’est pas un traitement systémique et qu’elle n’entraîne pas les effets secondaires épuisants observés avec la chimiothérapie.
Le deuxième avantage est que cette méthode peut également être appliquée aux patients ayant déjà reçu une chimiothérapie, une chimio-embolisation ou un traitement chirurgical. En résumé, la méthode des microsphères peut être combinée avec d’autres traitements. Si le patient bénéficie du traitement, il est également possible de répéter l’application.

 

Chez quels patients la méthode des microsphères peut-elle être utilisée?

Cette méthode cible principalement les cancers du foie, qu’il s’agisse de cancers primitifs du foie ou de cancers métastatiques. Toutefois, si la charge tumorale est trop élevée, c’est-à-dire si la tumeur occupe environ 70 % du foie, cette méthode ne peut pas être appliquée.
De plus, si le patient souffre d’insuffisance hépatique, le traitement n’est pas non plus possible. Le groupe de patients auquel cette méthode peut être appliquée est déterminé en fonction des tests préalables.

Combien de patients ont bénéficié de cette méthode et quel est le taux de réussite?

Cette méthode a été appliquée à de nombreux patients dans le monde entier jusqu’à présent. En Turquie, elle est utilisée couramment depuis environ 4 à 5 ans. Dans notre pays, cette méthode spécifique est appliquée dans certains centres. Environ 200 patients par an en bénéficient. Cela correspond à au moins 1000 patients traités jusqu’à aujourd’hui en Turquie. Cependant, aux États-Unis et en Europe, cette méthode est largement utilisée depuis 10 à 15 ans.

• Les tumeurs neuroendocrines sont riches en récepteurs de la somatostatine (SSTr).
• Groupes de tumeurs avec un contenu élevé en SSTr :
  •  Tumeurs gastro-entéro-pancréatiques (carcinoïde, gastrinome, insulinome, glucagonome, VIPome)
  • Tumeurs du système sympatho-adrénal (phéochromocytome, paragangliome, neuroblastome, ganglioneurome)
  • Carcinome médullaire de la thyroïde
  •  Adénome hypophysaire
  • Carcinome à cellules de Merkel
  • Carcinome pulmonaire à petites cellules
  • Cancer du sein
  • Mélanome
  • Lymphome
  • Carcinome de la prostate
  • Carcinome pulmonaire non à petites cellules
  • Sarcome
  • Carcinome rénal à cellules claires
  • Carcinome thyroïdien différencié
  • Astrocytome
  • Méningiome

Imagerie TEP/TDM au Ga 68 DOTA-peptide dans les tumeurs neuroendocrines (imagerie des récepteurs de la somatostatine)

Avec les méthodes d’imagerie conventionnelles actuelles, la stadification, la restadification et l’évaluation de la réponse au traitement des tumeurs neuroendocrines sont très limitées et présentent une faible sensibilité.

Comme le métabolisme du glucose est faible dans les tumeurs neuroendocrines, la sensibilité de la TEP/TDM au FDG est également réduite.
Avec la TEP/TDM au Ga 68 DOTA-peptide, qui permet l’imagerie des récepteurs de la somatostatine (SSTr), le contenu en SSTr de la tumeur neuroendocrine peut être démontré de manière moléculaire avec une sensibilité élevée.

Indications du PET/CT au Ga 68 DOTA Peptide

• Recherche de la localisation de la tumeur primitive et des foyers de métastases (stade initial)
• Détection de la présence de résidu, de récidive ou de progression (restadification)
• Détermination de l’indication thérapeutique par Lu 177 en cas de maladie métastatique et selon la fixation du Ga 68 Peptide
• Évaluation de la réponse thérapeutique (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie ou traitement par Lu 177 Peptide)

 

Précautions particulières avant ou après l’imagerie

L’examen est absolument contre-indiqué uniquement chez les femmes enceintes. Le PET/CT au Ga 68 DOTA Peptide présente des caractéristiques techniques similaires au PET/CT au FDG. La seule différence entre les deux méthodes réside dans le radiopharmaceutique utilisé.

Traitement des tumeurs neuroendocrines avec le Lutétium (Lu) 177 Peptide

Le Lu 177 est un radionucléide émetteur bêta, dont la distance de pénétration dans les tissus varie entre 1 et 3 mm. Cette propriété permet une radiothérapie spécifique et interne.
Les lésions visualisées positivement au PET/CT au Ga 68 DOTA Peptide montrent également une fixation du peptide marqué au Lu 177.

 

Indication

Le traitement par peptide marqué au Lu 177 est indiqué dans toutes les tumeurs neuroendocrines inopérables et/ou métastatiques présentant un contenu positif en récepteurs de la somatostatine (SSTr) lors de l’imagerie PET/CT au Ga 68 DOTA Peptide.

 

Mode d’administration

Le peptide marqué au Lu 177 est dilué dans une solution isotonique (10-100 ml) et administré par voie intraveineuse en 10-20 minutes.
Le patient reste hospitalisé au moins 1 jour, dans une chambre individuelle spécialement autorisée par l’Autorité turque de l’énergie atomique (TAEK), pour des raisons de radioprotection.
Les cycles thérapeutiques : le traitement au Lu 177 est généralement appliqué sous forme de 4 à 5 cures espacées de 6 à 8 semaines.

 

Quels sont les effets secondaires ?

Effets indésirables aigus : nausées, vomissements, douleurs abdominales

Toxicité rénale : grâce à l’utilisation de mesures néphroprotectrices, le taux de toxicité rénale est réduit autant que possible.

Toxicité médullaire : chez les patients présentant des métastases osseuses étendues, une toxicité réversible survient dans 2 à 5 % des cas.

 

Efficacité du traitement

Le traitement par peptide Lu 177 dans les tumeurs neuroendocrines est appliqué dans le monde depuis environ 10 ans. Dans notre pays, ce traitement est également utilisé dans certains centres depuis environ 3 ans. Les données de la littérature montrent que le traitement par peptide Lu 177 contribue à prolonger la survie, à améliorer les symptômes, à corriger les marqueurs biochimiques et à augmenter la qualité de vie chez les patients atteints de tumeurs neuroendocrines SSTr-positives.

 

Cancer de la prostate et PET au Gallium (Ga) 68 PSMA

Le cancer de la prostate est le deuxième cancer le plus fréquent chez les hommes et occupe la 6e place parmi les causes de décès. Comme pour tous les cancers, il est très important de déterminer la méthode thérapeutique appropriée au bon moment dans le cancer de la prostate.
Récemment, il est devenu possible de déterminer l’étendue de la maladie (métastases) par un examen de tout le corps, grâce à une méthode appelée PET au Gallium 68 PSMA. La substance appelée PSMA est totalement spécifique à la prostate. Lors de l’imagerie PET avec le Gallium 68 marqué au PSMA, la fixation est détectée uniquement dans les régions où la maladie cancéreuse de la prostate est présente.
Le PET au Gallium 68 PSMA permet ainsi de déterminer l’état de la maladie et de choisir la méthode thérapeutique la plus appropriée.

Traitement des tumeurs neuroendocrines par Actinium 225 DOTA

L’Actinium 225 (Ac 225) est un radionucléide émetteur alpha. L’énergie des substances radioactives émettant des particules alpha est beaucoup plus élevée que celle des autres types de rayonnements. Par conséquent, le niveau d’énergie qu’elles produisent dans les tissus biologiques est également très élevé, et la distance qu’elles parcourent dans les tissus est très courte. Pour ces raisons, les substances radioactives émettrices alpha possèdent des caractéristiques très spécifiques dans les applications thérapeutiques.

Le traitement par Ac 225 DOTA est un radiopharmaceutique utilisé dans les tumeurs neuroendocrines. Dans la majorité des tumeurs neuroendocrines, les chimiothérapies classiques ne sont pas utilisées. C’est pourquoi le traitement par Ac 225 DOTA constitue une option thérapeutique importante pour ce groupe de patients. En particulier, il est préféré chez les patients qui ne bénéficient pas des traitements par radiation bêta (Lutécium 177 DOTA).

Avant le traitement par Ac 225 DOTA, un examen PET/CT au Ga 68 DOTA doit absolument être réalisé, et il doit être démontré que les zones présentent une fixation radioactive intense.
Le traitement par Ac 225 DOTA est appliqué par voie intraveineuse à intervalles de 6 à 8 semaines. Après administration intraveineuse, l’Ac 225 DOTA se fixe dans les tissus présentant des récepteurs de la somatostatine où les cancers neuroendocrines actifs sont localisés, et détruit les cellules cancéreuses dans ces zones grâce au rayonnement alpha. Une hospitalisation n’est pas nécessaire après le traitement, et le patient est libéré le même jour. Le nombre de séances dépend de la réponse au traitement. Pour évaluer la réponse thérapeutique, on utilise l’imagerie PET/CT au Ga 68 DOTA et certains tests de laboratoire.

 

Traitement par Actinium 225 PSMA dans les cancers de la prostate résistants aux traitements standards

L’Actinium 225 (Ac 225) est un radionucléide émetteur alpha. L’énergie des substances radioactives émettant des particules alpha est beaucoup plus élevée que celle des autres types de rayonnements. Par conséquent, le niveau d’énergie qu’elles produisent dans les tissus biologiques est très élevé et la distance parcourue dans les tissus est très courte. Pour ces raisons, les substances radioactives émettrices alpha possèdent des caractéristiques très spécifiques dans les applications thérapeutiques.
Le traitement par Ac 225 PSMA est un radiopharmaceutique utilisé dans le cancer de la prostate. Ce traitement est appliqué chez les patients dont la maladie progresse malgré les traitements standards du cancer de la prostate et qui sont résistants à ces traitements. Il est particulièrement préféré chez les patients qui ne bénéficient pas des traitements par rayonnement bêta (Lutécium 177 PSMA).

Avant le traitement par Ac 225 PSMA, un examen PET/CT au Ga 68 PSMA doit impérativement être réalisé et démontrer une fixation PSMA intense.
Le traitement par Ac 225 PSMA est appliqué par voie intraveineuse à intervalles de 6 à 8 semaines. Après administration intraveineuse, l’Ac 225 PSMA se fixe dans les tissus présentant des cancers de la prostate actifs dans tout le corps et détruit les cellules cancéreuses dans ces zones grâce au rayonnement alpha. Une hospitalisation après le traitement n’est pas nécessaire, le patient peut rentrer chez lui le même jour. Le nombre de séances dépend de la réponse au traitement. Pour évaluer la réponse, l’imagerie PET/CT au Ga 68 PSMA et les variations du taux sérique de PSA sont des critères importants.

Traitement de la douleur dans les métastases osseuses (EDTMP Lu 177)

Les métastases osseuses peuvent se développer dans de nombreux cancers, en particulier le cancer de la prostate, du sein, du poumon et du rein. Le facteur le plus important affectant négativement le confort du patient dans les métastases osseuses est la douleur.
Il existe de nombreuses méthodes utilisées dans le traitement de la douleur. Cependant, les méthodes classiques sont souvent insuffisantes pour prévenir la douleur. Le traitement des douleurs dues aux métastases osseuses par radionucléides est utilisé depuis de nombreuses années et de manière répandue dans le monde entier. Récemment, le Lu 177 EDTMP a été utilisé dans le traitement des métastases osseuses douloureuses.

Le Lu 177 est un isotope émetteur de rayonnement bêta et possédant des propriétés thérapeutiques. Lorsqu’il est associé à l’EDTMP, une substance ayant une affinité pour le tissu osseux, et administré par voie intraveineuse sous la forme de Lu 177 EDTMP, la substance radioactive s’accumule intensément dans toutes les zones où se trouvent des métastases osseuses actives. En conséquence, les foyers métastatiques osseux sont traités par le rayonnement bêta et les douleurs dues à la compression nerveuse sont supprimées.

Avant ce traitement, il est indispensable que le patient ait subi récemment une scintigraphie osseuse standard. La décision thérapeutique est prise en fonction du résultat de cette scintigraphie.
Un effet secondaire rare du traitement par Lu 177 EDTMP est la diminution des cellules sanguines (globules rouges, globules blancs, plaquettes) due à la suppression de la moelle osseuse chez les patients atteints de métastases osseuses très étendues. C’est pourquoi il est recommandé de réaliser des analyses sanguines fréquentes (hémogramme) avant le traitement chez tous les patients et après le traitement dans les groupes à risque.

Le traitement par Lu 177 EDTMP est une thérapie répétable, pouvant être appliquée tous les 2 à 3 mois en fonction de la réponse clinique.
Pour plus d’informations détaillées et un second avis sur l’application du Lu 177 EDTMP pour les patients atteints de métastases osseuses, vous pouvez contacter notre clinique de Médecine Nucléaire.