Детская кардиология

Детская кардиология — это отрасль медицины, занимающаяся диагностикой и лечением заболеваний сердца и частично кровеносной системы у детей с периода внутриутробного развития до 18 лет. Она также ставит перед собой задачу профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у групп риска.

Сердечно-сосудистая система — одна из первых, которая начинает развиваться в утробе матери; уже на третьей неделе она формируется в виде трубки, а примерно к восьмой неделе почти полностью принимает форму, схожую с той, что будет при рождении, и начинает работать непрерывно. Этот процесс не всегда проходит идеально, и могут возникнуть определённые проблемы. Структурные аномалии и нарушения ритма встречаются примерно у одного из ста новорождённых (0,8–0,9 %). С развитием технологий стало возможным выявлять эти проблемы.

Диагностика и ведение этих нарушений, которые можно выявить даже во внутриутробном периоде, — это командная работа, в которой совместно участвуют акушер-гинекологи и детские кардиологи. После рождения подход к каждому заболеванию варьируется от пациента к пациенту, а лечение максимально индивидуализируется, то есть разрабатывается специально для каждого ребёнка.

У некоторых пациентов выздоровление происходит самостоятельно, а в других случаях требуется серьёзное вмешательство. Болезни сердца у детей различаются между собой, как и их причины, которые также могут различаться у разных пациентов. Генетические факторы, инфекции, негативные экологические влияния, химические вещества, лекарства могут вызывать заболевания сердца, однако у большинства пациентов причину установить не удаётся.

Какие сердечные заболевания встречаются у детей?

Наиболее часто встречающиеся заболевания сердца являются врождёнными: дефекты перегородок сердца, сужения клапанов и сосудов, аномалии количества, расположения и формы камер сердца, нарушения ритма и др.
Также существуют приобретённые заболевания сердца: ревматические болезни сердца, скопление жидкости между сердцем и перикардом, болезни сердечной мышцы, заболевания коронарных сосудов (например, болезнь Кавасаки). В последние годы COVID-19, оказавший значительное влияние на здоровье общества, также может быть причиной проблем, затрагивающих все оболочки сердца и его ритм, с относительно частой встречаемостью.

Какие симптомы бывают при заболеваниях сердца у детей?

Поскольку болезни очень разнообразны по причинам и типам, жалобы, которые они вызывают, могут проявляться в разной степени и в разное время. При некоторых заболеваниях сердца признаки могут быть настолько слабо выражены, что их можно обнаружить только во время осмотра врача, тогда как в жизнеугрожающих ситуациях может возникать цианоз (посинение), требующий срочного вмешательства.

Наиболее часто встречающиеся признаки:

• Быстрая утомляемость
• Потливость
• Цианоз (посинение)
• Неспособность прибавлять в весе
• Отёки
• Частое дыхание
• Затруднённое дыхание, одышка
• Частые заболевания
• Наличие сердечного шума
• Сердцебиение
• Головокружение
• Потеря сознания
• Боль в груди
• Артериальная гипертензия
• Неспособность прибавлять в весе
• Задержка роста

Почему возникают заболевания сердца у детей?

Детские сердечно-сосудистые заболевания можно условно разделить на две группы: врождённые и приобретённые. У детей чаще встречаются врождённые пороки сердца, тогда как у взрослых преобладают приобретённые заболевания.

Какие бывают врождённые пороки сердца и каковы их причины?

К ним относятся: аномальное расположение сердца (слева, справа и т. д.), неправильное расположение или аномальные связи между камерами сердца, наличие отверстий в перегородках между камерами, отсутствие, сужение или недостаточность сердечных клапанов, сужение, расширение, отсутствие или неправильное соединение сосудов, входящих или выходящих из сердца, нарушение связи между сердцем и лёгкими, аномалии сердечной мышцы или перикарда, а также слишком быстрый, медленный или нерегулярный сердечный ритм.
Эти заболевания могут быть вызваны следующими факторами:

Генетические факторы

Примерно 0,8–0,9 % новорождённых появляются на свет с пороками сердца, и примерно каждый десятый случай связан с генетическими проблемами. Наиболее распространённая генетическая патология — синдром Дауна. Около половины детей с этим синдромом имеют сердечные заболевания. С развитием генетики было доказано, что основной причиной многих пороков сердца являются именно генетические нарушения, и каждый год выявляются новые. Во многих синдромах (синдром Ди Джорджи, синдром Вильямса, синдром Нунан) микроделеции, транслокации, дупликации и другие повреждения хромосом ответственны за развитие сердечных патологий. В значительном числе таких случаев генетическое консультирование проводится до и во время беременности.

Метаболические заболевания

Известный сахарный диабет матери или гипергликемия во время беременности становятся причиной 1–2 % всех сердечных заболеваний у новорождённых. Риск наличия порока сердца у ребёнка матери с диабетом составляет 2–6 %. Кроме того, прибавка веса и уровень сахара в крови у матери во время беременности оказывают гораздо большее влияние, чем считалось ранее, на риск развития у ребёнка в будущем гипертонии, диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.

Инфекции

Инфекции, перенесённые матерью во время беременности, являются причиной многих заболеваний сердца. Особенно краснуха, цитомегаловирусная инфекция (CMV), токсоплазмоз, герпес (вирус герпеса), перенесённые во время беременности, могут повлиять на сердце ребёнка. В последние годы также установлено, что перенесённая инфекция Covid-19 может оказывать негативное воздействие на сердце плода.

Тератогенные факторы

Курение, употребление алкоголя, наркотиков, воздействие рентгеновских лучей, химических веществ, а также приём некоторых лекарств во время беременности могут привести к врождённым порокам сердца. Сегодня известно ещё об одной опасности — загрязнении окружающей среды: всё, что мать ест, пьёт и вдыхает во время беременности, влияет на здоровье сердца ребёнка.

Лекарственные препараты

Лекарства, принимаемые матерью до беременности и во время неё, могут влиять на здоровье ребёнка. Небольшая их часть способна вызывать и сердечные проблемы.

Как распознать заболевания сердца у детей?

После детального опроса и осмотра при наличии подозрений может потребоваться визуализация сердца или оценка его функций. Решение о том, какое исследование и когда проводить, принимает лечащий врач.

Эхокардиография

Это наиболее часто применяемый метод, по сути — ультразвуковое исследование сердца. По имеющимся данным, оно не представляет значимого риска для пациента. Исследование проводится с использованием высокочастотных звуковых волн для визуализации работы сердца в реальном времени. Выполняется специалистом с использованием аппарата эхокардиографии. Оно может проводиться через грудную клетку или через пищевод (чреспищеводная эхокардиография). Иногда можно услышать термин «цветной допплер», но это не отдельный метод, а функция, доступная во всех современных аппаратах эхокардиографии. Поэтому, говоря об эхокардиографии, подразумевают и цветной допплер. Существуют также 2D-, 3D- и 4D-эхокардиографии. Какой метод лучше подойдёт ребёнку, определяет детский кардиолог. В целом, у детей 3D- и 4D-методы не имеют явных преимуществ перед 2D-эхокардиографией, и в большинстве случаев достаточно стандартного 2D-исследования через грудную клетку.

Электрокардиография (ЭКГ)

Метод заключается в регистрации электрической активности сердца с помощью электродов, наклеенных на кожу в различных точках передней поверхности грудной клетки. Используется уже около 120 лет и не имеет значимых побочных эффектов. ЭКГ позволяет определить ритм сердца и оценить, насколько оно функционирует нормально. Это безболезненная, быстрая процедура, которая может выявить нарушения ритма и проводимости, инфаркт, заболевания сердечной мышцы (утолщение стенок, миокардит) и многое другое. При интерпретации важно учитывать возрастные особенности у детей.

Холтеровское мониторирование ЭКГ

Сердце работает постоянно и может мгновенно изменять частоту и характер сокращений. Во время обычного ЭКГ удаётся оценить ритм только в течение короткого времени. Для выявления нарушений, возникающих в течение дня, используется небольшой регистратор, подключённый к электродам, прикреплённым к грудной клетке, который ведёт запись в течение 24 часов. Такой метод позволяет оценить ритм и работу сердца во время повседневной активности или при симптомах, таких как кратковременные нарушения ритма, обмороки, внезапная слабость или одышка. Записанные данные анализируются детским кардиологом, который выявляет и описывает возможные нарушения.

Катетеризация сердца и ангиография

Большинство сердечных проблем у детей можно выявить с помощью относительно безопасных и несложных методов, таких как эхокардиография и ЭКГ. Однако иногда требуется ввести катетер непосредственно в сердце и с помощью введённых препаратов провести измерения и визуализацию. Метод, называемый «ангиография» или «катетеризация сердца», заключается во введении катетера через сосуды ноги или руки для оценки сосудов, входящих и выходящих из сердца, а также полостей и клапанов сердца. Если ранее ангиография и катетеризация сердца применялись в основном для диагностики, то сегодня они используются и для лечебных вмешательств: закрытия дефектов перегородок сердца, устранения сужений сосудов и клапанов, изменения и коррекции кровообращения, открытия закупоренных сосудов. С развитием технологий создаются новые, более эффективные и безопасные методы, которые применяются как для диагностики, так и для лечения. Хотя эта процедура более сложна для пациента, чем ЭХО или ЭКГ, она снижает необходимость крупных хирургических вмешательств и, не оказывая значительного влияния на качество жизни, применяется всё чаще.

Телекардиография

Этот метод основан на оценке «тени сердца» на рентгеновском снимке. Он позволяет получить информацию о сердечной недостаточности, расположении сердца и заболеваниях его оболочки (перикарда). Поскольку доза облучения невелика, метод не вызывает серьёзных опасений, однако семьям, обеспокоенным этим вопросом, следует сообщить, что используется низкая доза радиации. В настоящее время, из-за роста диагностической ценности других методов, телекардиография применяется всё реже.

Электрофизиология

Метод, применяемый для диагностики и лечения нарушений сердечного ритма. С помощью катетеров, введённых в сердце, напрямую регистрируются электрические сигналы, что позволяет оценить состояние проводящей системы. Обнаруженные нарушения лечатся различными методами. Этот метод используется, в частности, при обмороках, сердцебиениях и сложных аритмиях. Это одно из направлений медицины, где технический прогресс используется наиболее активно, и иногда оно может приносить поразительный результат.

Нагрузочный тест (тест с физической нагрузкой)

Многие заболевания сердца невозможно выявить в состоянии покоя. В таких случаях для контролируемого увеличения нагрузки на сердце используется беговая дорожка или велоэргометр. Анализируя реакцию сердца на повышенную нагрузку, можно поставить диагноз или оценить эффективность лечения. Во время теста на грудную клетку крепятся электроды для регистрации ЭКГ и измерения артериального давления.

Когда ребёнку нужно обратиться к детскому кардиологу?

Следует обратиться к детскому кардиологу, если педиатр во время осмотра предполагает наличие сердечной патологии, если наблюдается один или несколько симптомов, перечисленных выше, либо если при УЗИ плода, проведённом акушером-гинекологом, обнаружены аномалии сердца. Консультация также рекомендуется при наличии в семье случаев ранних сердечных заболеваний, перенесённых матерью во время беременности инфекций (краснуха, ветряная оспа и др.) или заболеваний, предрасполагающих к патологиям сердца, например синдрома Дауна.

Наиболее частые причины обращения к детскому кардиологу

Наличие известного сердечного заболевания или выявленный педиатром риск его развития, обнаружение шума в сердце при осмотре, наличие состояния, способного привести к сердечной патологии, а также такие симптомы, как цианоз, боль в груди, обмороки, сердцебиение, — всё это является основанием для обращения к детскому кардиологу.

Шум в сердце

Шум — это звук, напоминающий дуновение, который врач слышит при прослушивании сердца стетоскопом между нормальными сердечными тонами. Различают два типа: функциональный (невинный) и патологический.

Функциональный шум не связан с заболеванием сердца. Его интенсивность уменьшается в положении стоя, увеличивается лёжа и он слышен не всегда. Это связано с тем, что грудная стенка у детей тоньше, чем у взрослых. По мере роста ребёнка стенка утолщается, сердце смещается глубже, и шум перестаёт прослушиваться.

Патологический шум вызван структурными аномалиями — отверстиями в сердце, сосудистыми сообщениями, сужением сосудов или клапанов. Тип шума легко определяется специалистом. После осмотра и обследования детским кардиологом, особенно с помощью эхокардиографии, проводится дифференциальная диагностика.

Боли в груди

Боль в груди — частая жалоба у детей, но, в отличие от взрослых, лишь небольшая часть случаев связана с сердцем. Наиболее частые сердечные причины: утолщение или ослабление сердечной мышцы, болезни клапанов, скопление жидкости между сердцем и перикардом, сужение или закупорка коронарных артерий, аномалии их отхождения.

COVID-19 также входит в перечень причин болей в груди сердечного происхождения. Примерно в 98 % случаев боль не связана с сердцем. Для определения причины большинство пациентов нуждаются в обследовании детским кардиологом.

Инфекционный эндокардит

Это инфекция внутренней оболочки сердца. Чаще всего встречается у детей с известными структурными пороками сердца или после операций на сердце. Профилактика рекомендована большинству детей с врождёнными пороками сердца, как оперированными, так и нет.

Главная мера профилактики — поддержание хорошей гигиены полости рта и зубов. Другая — использование соответствующих антибиотиков перед любыми инвазивными процедурами, сопровождающимися кровотечением (в полости рта, ЖКТ, мочевых или дыхательных путях).

Это серьёзное заболевание, требующее длительного и сложного лечения, иногда безуспешного. Поэтому профилактика крайне важна.

Обследование детей, занимающихся спортом

Большинство проблем с сердцем возникает при увеличении нагрузки. Спорт — один из факторов, повышающих нагрузку на сердце. Ребёнок или подросток, не испытывающий проблем в обычной жизни, может столкнуться с ними во время тренировки. В крайних случаях это может привести к внезапной смерти.

Наиболее частая и важная причина — в основном наследственное заболевание, проявляющееся утолщением сердечной мышцы. Другие причины: врождённые пороки сердца, слабость или воспаление сердечной мышцы, перегрузка, сужение или закупорка коронарных артерий, нарушения ритма.

Основной метод диагностики — эхокардиография, при необходимости дополняемая нагрузочным тестом и суточным мониторированием ЭКГ. По результатам определяют возможность занятий спортом, допустимые виды и интенсивность нагрузок.
Желательно проводить предспортивное обследование всем детям, но для групп риска оно обязательно.

Группы риска

• Семейная история сердечных заболеваний или внезапной смерти до 50 лет
• Структурные пороки сердца
• Нарушения сердечного ритма
• Кардиомиопатия или заболевания, такие как болезнь Кавасаки

Обследование предпочтительно проводить у детского кардиолога. Детям, регулярно занимающимся спортом, рекомендуется контроль не реже одного раза в год.