Emsey Hospital

MİKRO KÜRE YÖNTEMİYLE KARACİĞER KANSERİ TEDAVİSİ

Karaciğer kanseri, ülkemizin yanı sıra ABD ve Avrupa ülkelerinde de yaygın olarak görülen bir kanser türü olarak dikkat çekiyor. Karaciğer kanseri tedavisinde, kemoterapi ve ilaç tedavilerinin yanı sıra, yeni nesil uygulamalardan olan mikro küreden de başarılı sonuçlar alınıyor. Karaciğer kanserinde, yan etkilerinin yok denecek kadar az olması ve avantajlı özellikleri sayesinde tıp çevrelerinde ilgi görmektedir.

 

Karaciğer kanserinin özellikleri nedir?

Karaciğer kanserleri, 2 ana grupta incelenir. Birincisi kendisine ait primer kanserler denilen grup, ikincisi de karaciğere metastas yapmış olan diğer organların kanserlerdir. Primer karaciğer kanserleri, karaciğerin kendi kanserleri olan ve hepatosellüler kanserler olarak adlandırılan türdür.

 

Mikro küre yönteminin diğer yöntemlerden farkı nedir?

Mikro küre yöntemi spesifik bir tedavidir. Kemoterapi ve ilaç uygulamaları ise, sistemik tedavi yöntemleridir. Yani tamamen karaciğerdeki lezyona yönelik uygulamalar değildir. Bir tedavinin spesifik olması, sistemetik yan etkilerin oluşmayacağı anlamına gelir, yani kemoterapi tedavisinden sonra olduğu gibi hastayı yıpratıcı yan etkiler oluşmaz.

 

Karaciğer kanserinin görülme sıklığı nedir?

Dünya genelinde her yıl 5 yüz bin ile 1 milyon arasında yeni karaciğerin kendisine ait primer  kanser vakası görülür. Karaciğerin metastaslarına baktığımızda ise, en sık pankreas ve kolon (kalın bağırsak) kanserlerinin öne çıktığı görülür.

Pankreas ve kalın bağırsak kanserlerinin yüzde 50 ile 70’inde karaciğer metastasları oluşur. Bu oldukça yüksek bir orandır. Bu konuda diğer çarpıcı rakam da, kalın bağırsak kanserlerinde ölümlerin yüzde 20’sinin karaciğer metastaslarından kaynaklanmasıdır. Bu açıdan gerek karaciğer primer kanserlerin gerekse metastatik kanserlerin klinik önemi büyüktür.

 

Bu tedavi nasıl uygulanır?

Mikro küreler; 20-50 mikron boyutlarındaki küreciklerin beta ışıması yapan bir radyoaktif madde olan itrium 90 ile işaretli halinin kullanılması esasına dayanır. İtrium 90 ile bağlı olan mikroküreleri, direkt karaciğeri besleyen atar damarların içerisine ilaç enjekte edilir. Böylece verilen ilaç sadece karaciğer içerisindeki tümör dokular üzerinde tutulum gösterir.

Tümör dokularında tutulduğu ve tümör dokuları besleyen kılcal damarları tıkadığı için, radyo embolizasyon tedavi yöntemi olarak isimlendirilir. Karaciğerin atar damarına ulaşmak için, hastanın kasık damarı dediğimiz femoral arterinden girilerek (kalp anjio çalışması ile benzer) bir katater yardımı ile karaciğeri besleyen damara ulaşılır ve ilaç verilir.

 

Tedavi yöntemleri nelerdir?

Karaciğer kanserlerinde çeşitli tedavi yöntemleri vardır. Bunlardan birinci yöntem cerrahi tedavidir, ancak her hastaya cerrahi tedavi uygulanamaz. Çünkü bu durum, karaciğerin tümör içeriği ile ilgilidir. Eğer karaciğerin tümör içeriği çok yüksekse, birden çok sayıda lezyon varsa cerrahi tedavi bu hastalarda uygulanmaz. Cerrahi tedavi uygulanamayan hasta gruplarında kemoterapi ve spesifik ilaç tedavileri diğer seçeneklerdir. Ancak karaciğer kanserleri özellikle primer kanserleri, tedaviye son derece dirençlidir.

Metastatik lezyonlar genelde multipl (çok sayıda) oldukları için, bu saydığımız tedavi yöntemlerinden çok fazla yanıt alınamaz. Bu yüzden, son yıllarda uygulamaya giren radyo embilizasyon yöntemi uygulanır. Radyoembilizasyon yönteminde; radyoaktif maddelerle işaretli, 20-50 mikron boyutlarında küreciklerle direkt olarak karaciğeri besleyen artel yoluna ulaşarak tedavi uygulanır.

 

Yöntemin avantajları ve dezavantajları nelerdir?

Mikro küre yönteminin en büyük avantajı, sistematik tedavi olmayışı ve kemoterapide görülen yıpratıcı yan etkilerin görülmemesidir. İkinci avantajı ise, bu tedavi yönteminin kemoterapi, kemoembelizasyon veya cerrahi tedavi uygulanmış hasta guruplarında da rahatlıkla uygulanabilmesidir. Kısacası mikroküre, diğer tedavilerle birlikte kombine edilebilen bir yöntemdir. Hastanın tedaviden yarar görmesi durumunda, uygulamanın tekrarının yapılması da söz konusudur.

 

Mikro küre yöntemi hangi hastalarda uygulanabilir?

Bu yöntemde primer hedef karaciğer kanserlerine yönelik olduğu için, ya karaciğerin kendine ait kanserlerinde ya da metastatik kanserlerinde uygulanır. Ancak bu grupta da eğer tümör yükü, yani tümör karaciğeri çok yüksek miktarda işgal edilmişse (bu oran yüzde 70’tir) bu hasta grubuna uygulama yapılamaz. Hastada bir karaciğer yetmezliği durumu var ise, yine bu durumda da uygulamanın yapılması söz konusu olamaz. Bu yöntemin hangi hasta grubuna uygulanabileceği, ön testler sonucunda belirlenir.

 

Bu yöntem kaç kişiye uygulandı ve başarı oranı nedir?

Bu yöntem, bugüne kadar dünyada çok sayıda hastaya uygulandı. Türkiye’de bu uygulama yaklaşık 4-5 yıl öncesinden günümüze kadar yaygın olarak kullanılır. Ülkemizde bu spesifik yöntem, belli merkezlerde uygulanır. Yaklaşık olarak yılda 200 hasta civarında uygulama yapılmıştır. Bu da bugüne kadar Türkiye’de en az 1000 civarında hasta sayısına karşılık gelir, ancak dünyada ABD ve Avrupa ülkelerinde çok yaygın olarak, 10-15 yıldır uygulanır.

Nöroendokrin tümörler, somatostatin reseptörlerinden (SSTr) zengin tümörlerdir.

SSTr içeriği yüksek olan tümör grupları

Gastro-entero-pankreatik tümör (karsinoid, gastrinoma, insülinoma, glukogonoma, VIPoma)

Sempato-adrenal sistem tümörleri (feokromositoma, paraganglioma, nöroblastoma, gangliyonöroma)

Medüller tiroid karsinomu

Pituiter adenom

Merkel cell karsinom

Küçük hücreli akciğer karsinomu

Meme karsinomu

Melanom

Lenfoma

Prostat karsinom

Non small cell akciğer karsinomu

Sarkom

Renal cell karsinom

Diferansiye tiroid karsinomu

Astrositom,

Menenjiom

 

NÖROENDOKRİN TÜMÖRLERDE GA 68 DOTA PEPTİT PET/BT GÖRÜNTÜLEME (SOMATOSTATİN RESEPTÖR GÖRÜNTÜLEME)

Mevcut konvansiyonel görüntüleme yöntemleri ile nöroendokrin tümörlerin evreleme, yeniden evreleme ve tedaviye yanıt görüntülemeleri çok sınırlı ve düşük sensitivitede gerçekleştirilmektedir. Nöroendokrin tümörlerde glikoz metabolizması düşük olduğundan dolayı FDG PET/BT sensitivitesi de düşüktür. Ga 68 DOTA Peptit PET/BT ile SSTr görüntülemesi gerçekleştrildiğinden, bu yöntem ile nöroendokrin tümörün SSTr içeriği moleküler olarak yüksek sensitivitede gösterilmektedir.


GA 68 DOTA PEPTİT PET/BT ENDİKASYONLARI

Primer tümör lokalizasyonu ve metastaz odağının araştırılması (evreleme)

Rezidü, rekürrens veya progresyon mevcudiyetinin saptanması (yeniden evreleme)

Metastaik hastalık durumunda veGa 68 Peptit tutulumuna göre Lu 177 tedavi endikasyonu belirlenmesi

Tedavi yanıtı belirlemesi (cerrahi, radyoterapi, kemoterapi veya Lu 177 Peptit tedavisi)

Görüntüleme öncesi veya sonrası alınacak özel önlemler Tetkik yalnızca hamilelerde kesin olarak kontrendikedir. Ga 68 DOTA Peptit PET/BT görüntüleme teknik olarak FDG PET/BT ile benzer özellikler taşımaktadır. İki yöntem arasındaki tek farklılık kullanılan radyofarmasötiktir.


NÖROENDOKRİN TÜMÖRLERDE Lutesyum (Lu) 177 PEPTİT ile TEDAVİ

Lu 177, beta ışıması yapan bir radyonüklid olduğundan doku içerisinde kat ettiği mesafe 1-3 mm arasında değişmektedir. Bu özelliği ile, spesifik ve internal bir radyoterapi olanağı sağlamaktadır. Ga 68 DOTA Peptit PET/BT’de pozitif izlenen lezyonlar Lu 177 işaretli peptit tutulumu da gösterecektir.

Endikasyon Ga 68 DOTA Peptit PET/BT görüntülemesinde pozitif SSTr içeriği bulunan tüm inoperabl ve/veya metastatik nöroendokrin tümörlerde Lu 177 Peptit tedavi endikasyonu mevcuttur.

İlacın veriliş şekli Lu 177 işaretli peptit izotonik içinde dilüe edilerek (10-100 ml) 10-20 dk arasında iv yolla hastaya verilir. Hasta en az 1 gün radyasyon güvenliği açısından hastanede TAEK tarafından özel ruhsatlandırılmış tek kişilik odada kalmaktadır. Tedavi siklus periyotları Lu tedavisi genellikle 6-8 hafta ara ile 4-5 kür uygulamalar şeklinde gerçekleştirilir.


Yan etkiler nelerdir?

Akut yan etkiler: Bulantı, Kusma, Karın ağrısı

Böbrek toksisitesi: Böbrek koruyucu uygulamanın yapılması ile böbrek toksisite oranı mümkün olduğunca düşmektedir.

Kemik iliği toksisitesi: Özellikle yaygın kemik metastazı bulunan hastalarda %2-5 oranında reverzibl oluşan bir durumdur.


Tedavi etkinliği

Nöroedokrin tümörlerde Lu 177 peptit tedavisi dünyada yaklaşık 10 yıldır uygulanmaktadır. Bu tedavi ülkemizde de yaklaşık 3 yıldır belirli merkezlerde uygulanmaktadır. Literatürdeki veriler, Lu 177 peptit tedavisinin SSTr pozitif nöroendokrin tümör hastalarında yaşam süresinin uzamasına, semptomların düzelmesine, biyokimyasal belirteçlerde düzelme olmasına ve yaşam kalitesinin artmasına katkıda bulunduğunu göstermiştir.


PROSTAT KANSERİNDE GALYUM (Ga) 68 PSMA PET

Prostat kanseri erkeklerde 2. sıklıkta görülen kanser olup ölüm nedenleri arasında da 6. sıklıkta yer alan bir hastalıktır. Tüm kanserlerde olduğu gibi prostat kanserlerinde de uygun tedavi yönteminin uygun zamanda belirlenmesi, çok önemlidir.

Son zamanlarda prostat kanserinde tüm vücut tarama yapılarak hastalık yaygınlığının (metastazların) belirlenmesi Galyum 68 PSMA PET denilen bir yöntemle mümkün olmaktadır. PSMA denilen madde, tamamen prostata özgü bir maddedir. Bu madde ile yapılan Galyum 68 PET görüntülemede yalnızca prostat kanseri hastalığının olduğu bölgelerde tutulum saptanmaktadır.

Galyum 68 PSMA PET ile hastalığın durumu belirlenmiş olup en uygun tedavi yönteminin seçilmesi mümkün olmaktadır.

 

NÖROENDOKRİN TÜMÖRLERDE AKTİNYUM 225 DOTA TEDAVİSİ

Aktinyum 225 (Ac 225) alfa yayılımı yapan bir radyonükliddir. Alfa yayılımı yapan radyoaktif maddelerin enerjileri diğer radyasyon tiplerine göre oldukça yüksektir. Bu nedenle bu radyoaktif maddelerin biyolojik dokularda oluşturdukları enerji seviyeleri de oldukça yüksek olup doku içerisindeki kat ettikleri mesafeler de oldukça kısadır. Bu nedenlerle alfa yayılımı yapan radyoaktif maddeler, tedavi uygulamalarında oldukça spesifik özelliklere sahiptir.

Ac 225 DOTA tedavisi nöroendokrin tümörlerde kullanılan bir radyofarmasötiktir. Nöroendokrin tümörlerin büyük bölümünde klasik kemoterapiler kullanılmamaktadır. Bu nedenle Ac 225 DOTA tedavisi bu hasta grubunda önemli bir tedavi uygulamasıdır. Özellikle beta radyasyon tedavi uygulamalarından (Lutesyum 177 DOTA) yarar görmeyen hasta gruplarında Ac 225 DOTA tedavisi tercih edilmektedir.

Ac 225 DOTA tedavi öncesinde, hastaya mutlaka Ga 68 DOTA PET/BT tetkiki yapılmış olmalı ve bu görüntülemede yoğun radyoaktif tutulumlarının olduğu gösterilmelidir.

Ac 225 DOTA tedavisi 6-8 hafta ara ile damar yolundan (intravenöz) uygulanan bir tedavidir. Ac 225 DOTA, damar yoluyla verildikten sonra, tüm vücutta aktif nöroendokrin kanserlerinin olduğu (somatostatin reseptörleri) dokularda tutulup bu alanlarda alfa radyasyonu ile kanser hücrelerini yok etmektedir. Tedavi sonrası hastanede yatış gerekli değildir, aynı gün işlemden sonra taburculuk yapılmaktadır. Kaç tedavi uygulanacağı, tedavi yanıtına bağlı olarak değişiklik göstermektedir. Tedavi yanıtını belirlemede Ga 68 DOTA PET/BT görüntüleme ve bazı laboratuvar tetkikleri kullanılmaktadır.   

 

STANDART TEDAVİLERE DİRENÇLİ PROSTAT KANSERLERİNDE AKTİNYUM 225 PSMA TEDAVİSİ

Aktinyum 225 (Ac 225) alfa yayılımı yapan bir radyonükliddir. Alfa yayılımı yapan radyoaktif maddelerin enerjileri diğer radyasyon tiplerine göre oldukça yüksektir. Bu nedenle bu radyoaktif maddelerin biyolojik dokularda oluşturdukları enerji seviyeleri de oldukça yüksek olup doku içerisindeki kat ettikleri mesafeler de oldukça kısadır. Bu nedenlerle alfa yayılımı yapan radyoaktif maddeler, tedavi uygulamalarında oldukça spesifik özelliklere sahiptir.

Ac 225 PSMA tedavisi prostat kanserlerinde kullanılan bir radyofarmasötiktir. Bu tedavi, standart prostat kanser tedavilerine rağmen ilerleme gösteren ve standart tedavilere direnç gösteren hasta gruplarında kullanılmaktadır. Özellikle beta radyasyon tedavi uygulamalarından (Lutesyum 177 PSMA) yarar görmeyen hasta gruplarında da Ac 225 PSMA tedavisi tercih edilmektedir.

Ac 225 PSMA tedavi öncesinde, hastaya mutlaka Ga 68 PSMA PET/BT tetkiki yapılmış olmalı ve bu görüntülemede yoğun PSMA tutulumlarının olduğu gösterilmelidir.

Ac 225 PSMA tedavisi 6-8 hafta ara ile damar yolundan (intravenöz) uygulanan bir tedavidir. Ac 225 PSMA, damar yoluyla verildikten sonra, tüm vücutta aktif prostat kanserlerinin olduğu dokularda tutulup bu alanlarda alfa radyasyonu ile kanser hücrelerini yok etmektedir. Tedavi sonrası hastanede yatış gerekli değildir, aynı gün işlemden sonra taburculuk yapılmaktadır. Kaç tedavi uygulanacağı, tedavi yanıtına bağlı olarak değişiklik göstermektedir. Tedavi yanıtını belirlemede Ga 68 PSMA PET/BT görüntüleme ve serum PSA düzeyindeki değişiklikler önem taşımaktadır.   

KEMİK METASTAZLARINDA AĞRIYA YÖNELİK TEDAVİ (EDTMP Lu 177)

Kemik metastazları, başta prostat, meme, akciğer ve böbrek kanserleri olmak üzere birçok kanserde gelişebilmektedir. Kemik metastazlarında, hasta konforunu olumsuz etkileyen en önemli faktör ağrıdır.

Ağrı tedavisinde kullanılan birçok yöntem bulunmaktadır. Kullanılan tedavi yöntemleri ağrıyı önlemede sıklıkla yetersiz kalmaktadır. Radyonüklidlerle kemik metastazları ağrı tedavisi uzun yıllardan beri tüm dünyada yaygın olarak kullanılmaktadır. Son zamanlarda, Lu 177 EDTMP, ağrılı kemik metastazlarının tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır.

Lu 177, beta radyasyonu yayan ve tedavi edici özelliği bulunan bir izotopdur. Bu izotop ile işaretli, kemik dokuda tutulma özelliğine sahip EDTMP’nin Lu 177 EDTMP olarak damar yolu ile verilmesi sonucunda, verilen radyoaktif madde aktif kemik metastazlarının bulunduğu tüm odaklarda yoğun olarak tutulmaktadır. Bunun sonucunda vücut içinde beta radyasyon ile kemik metastatik odaklar tedavi edilmekte ve sinir basıları nedeniyle oluşan ağrı yok edilmektedir.

Bu tedavi öncesi yakın zamanda hastanın standart kemik sintigrafisi tetkikinin yapılmış olması gereklidir. Tedaviye, kemik sintigrafisi sonucuna göre karar verilmektedir.

Lu 177 EDTMP tedavisinin az görülen bir yan etkisi çok yaygın kemik metastazlı hastalarda, kemik iliği baskılanması sonucu kan hücrelerinin (alyuvar, akyuvar, trombositler) azalmasıdır. Bu nedenle tedavi öncesinde tüm hastalarda ve tedavi sonrası riskli hasta gruplarında sık kan testi (hemogram) izlemi önerilmektedir.

Lu 177 EDTMP tedavisi, tedaviden alınan yanıt derecesine göre 2-3 ayda bir tekrarlanabilir bir tedavi uygulamasıdır.

Hastanemizin Nükleer Tıp kliniğinde kemik metastazlı hastalar için uygulanan Lu 177 EDMP uygulamasıyla ilgili detaylı bilgi ve ikinci görüş için bize ulaşabilirsiniz.



Emsey Hospital
ahmetfiratgüngördamali.png Prof. Dr. Ahmet Fırat GÜNGÖR Nükleer Tıp Hekimi Tanıyın
Yukarı